擊敗糖尿病，預(yù)防是關(guān)鍵

糖尿病是一種慢性疾病，高血糖對(duì)于心血管系統(tǒng)的危害是一個(gè)非常緩慢、進(jìn)行性累積的過程。早在糖尿病前期階段高血糖對(duì)于大血管的危害即已開始，隨著糖尿病的發(fā)生及其病程的逐漸延長(zhǎng)，這種損害將逐漸加重并進(jìn)入難以逆轉(zhuǎn)的階段。因此，加強(qiáng)上游防控、防線前移、強(qiáng)化預(yù)防重于治療的理念至關(guān)重要。

1、生活方式干預(yù)是預(yù)防糖尿病的有效措施

減少熱量攝入、增加運(yùn)動(dòng)、維持理想體重是預(yù)防2型糖尿病的重要而有效的措施。芬蘭研究與我國(guó)的大慶研究有力論證了生活方式干預(yù)在防治糖尿病方面的基石地位。1997年發(fā)表的由我國(guó)學(xué)者完成的大慶研究，首次證實(shí)生活方式干預(yù)對(duì)糖尿病具有長(zhǎng)期的預(yù)防作用，而且可能有效地降低糖尿病引起的心腦血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)。這一研究在全球引起了廣泛關(guān)注，并被視為防治糖尿病歷程中的具有里程碑意義的研究證據(jù)。

然而，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生糖尿病的患者，雖然我們擁有多種降糖效果肯定的治療藥物，但迄今我們并不能通過降低血糖從根本上改善患者的大血管結(jié)局?；诂F(xiàn)有研究結(jié)果，我們對(duì)于糖尿病并發(fā)癥的防治現(xiàn)狀如下：

2、急性高血糖事件

急性高血糖事件主要包括糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)、乳酸酸中毒等。這些急性并發(fā)癥曾是糖尿病患者最為常見的死亡原因。自上世紀(jì)20年代胰島素臨床應(yīng)用、以及隨后雙胍、磺脲等多種降糖藥物上市以來，糖尿病急性高血糖事件得到了有效控制，由此所導(dǎo)致的死亡大幅度下降。糖尿病治療的重點(diǎn)逐漸轉(zhuǎn)向?qū)Υ笱懿l(fā)癥、微血管并發(fā)癥以及周圍神經(jīng)病變的防治。

3、大血管并發(fā)癥

糖尿病大血管并發(fā)癥主要包括冠狀動(dòng)脈病變、腦動(dòng)脈病變以及下肢大動(dòng)脈病變等。大血管并發(fā)癥是目前糖尿病患者致死致殘的主要原因，約70％以上的2型糖尿病患者死于大血管病變。因此，防控大血管事件已成為目前的主要工作目標(biāo)。為探討降低血糖水平對(duì)2型糖尿病患者大血管并發(fā)癥發(fā)生率的影響，國(guó)外學(xué)者先后進(jìn)行了UGDP、UKPDS、ADVANCE、VADT、ACCORD以及HEART2D研究。

總的來看，這些研究均未能證實(shí)降低血糖水平可以減少2型糖尿病患者大血管并發(fā)癥的發(fā)生。新近結(jié)束的3項(xiàng)降糖藥物試驗(yàn)(EMPA-REG、LEADER與IRIS研究)顯示恩格列凈、利拉魯肽以及吡格列酮分別可以降低2型糖尿病患者與胰島素抵抗患者大血管事件風(fēng)險(xiǎn)，但這兩種藥物的獲益均不是通過降低血糖水平實(shí)現(xiàn)的。

UKPDS研究一直被許多學(xué)者視為降糖治療降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的主要證據(jù)來源。然而綜觀該研究全部?jī)?nèi)容，可以發(fā)現(xiàn)UKPDS試驗(yàn)并不能充分論證降糖治療可以降低2型糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)。在該系列研究中，人們最常引用的研究主要有UKPDS 33、UKPDS 34、UKPDS35以及UKPDS 80。其中UKPDS 33 是主體研究，在預(yù)設(shè)的隨訪期內(nèi)，強(qiáng)化降糖組受試者大血管并發(fā)癥發(fā)生率并未出現(xiàn)顯著降低;UKPDS 34是亞組分析，其證據(jù)力度與主體研究有著顯著的不同。

UKPDS 35中的一組數(shù)據(jù)被學(xué)者廣泛引用，即“HbA1c每降低1％，任何糖尿病終點(diǎn)事件降低21％，糖尿病相關(guān)死亡降低21％，心肌梗死發(fā)生率降低14％，微血管并發(fā)癥減少37％”。必須指出的是，該研究只是針對(duì)糖尿病患者血糖水平與微血管和大血管事件發(fā)生率之關(guān)系所做的一項(xiàng)相關(guān)性分析，并非干預(yù)試驗(yàn)，不能作為有效證據(jù)。UKPDS 80也是強(qiáng)化降糖理念擁躉者最常引用的證據(jù)。

但該部分研究是主體研究完成后所進(jìn)行的延長(zhǎng)期隨訪，其證據(jù)力度并不能等同于其他的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。更為重要的是，該研究所納入的4209例受試者中失訪人數(shù)多達(dá)1525例，這顯然會(huì)對(duì)研究結(jié)論產(chǎn)生顯著影響。因此，UKPDS研究并不能有效證實(shí)降糖治療可產(chǎn)生大血管獲益。

綜合以上分析，我們可以認(rèn)為，迄今缺乏證據(jù)證實(shí)通過嚴(yán)格控制血糖可以產(chǎn)生顯著的大血管獲益。

4、微血管并發(fā)癥

雖然多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為強(qiáng)化降糖可以降低2型糖尿病患者微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，在國(guó)內(nèi)外各種指南中也作出了相似的表述，但認(rèn)真分析現(xiàn)有研究證據(jù)(UKPDS、VADT、ADVANCE、ACCORD研究)可見，強(qiáng)化降糖僅能減少輕型微血管病變(如視網(wǎng)膜光凝治療、尿蛋白排泄量等)的發(fā)生，而玻璃體出血、失明、白內(nèi)障、肌酐倍增、終末期腎病、腎臟性死亡等嚴(yán)重微血管并發(fā)癥的發(fā)生率并未降低。由此可見，強(qiáng)化降糖雖可以產(chǎn)生微血管獲益，但并不顯著。

　5、神經(jīng)病變

周圍神經(jīng)病變是2型糖尿病患者常見的并發(fā)癥，是影響患者生活質(zhì)量的重要原因。很多學(xué)者認(rèn)為強(qiáng)化降糖有助于降低糖尿病患者外周神經(jīng)病變風(fēng)險(xiǎn)，但認(rèn)真分析現(xiàn)有的4項(xiàng)強(qiáng)化降糖試驗(yàn)可以發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化降糖難以達(dá)到此目的。嚴(yán)格控制血糖對(duì)于糖尿病神經(jīng)病變(如腱反射消失、心臟植物神經(jīng)功能障礙、性功能障礙、新發(fā)神經(jīng)病變或原有神經(jīng)病變加重等)的防治作用微乎其微。

最后需要強(qiáng)調(diào)的是，目前關(guān)于高血糖與心血管病之間的關(guān)系仍不明確。雖然流行病學(xué)研究顯示糖尿病是心血管病的重要危險(xiǎn)因素，但“Association is not causation”，流行病學(xué)研究所發(fā)現(xiàn)的相關(guān)因素并不一定意味著是致病因素。因此，試圖通過控制血糖水平來降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)的理論基礎(chǔ)仍不確鑿。

在目前階段，我們最應(yīng)該做的是在全民范圍內(nèi)提高預(yù)防糖尿病的意識(shí)，減少高熱量飲食的攝入、改善飲食結(jié)構(gòu)、倡導(dǎo)規(guī)律性的有氧運(yùn)動(dòng)、控制并維持理想體重，只有這樣，才能最大程度的降低糖尿病對(duì)人類健康的危害。

最后需要強(qiáng)調(diào)的是，目前關(guān)于高血糖與心血管病之間的關(guān)系仍不明確。雖然流行病學(xué)研究顯示糖尿病是心血管病的重要危險(xiǎn)因素，但“Association is not causation”，流行病學(xué)研究所發(fā)現(xiàn)的相關(guān)因素并不一定意味著是致病因素。

因此，試圖通過控制血糖水平來降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)的理論基礎(chǔ)仍不確鑿。在目前階段，我們最應(yīng)該做的是在全民范圍內(nèi)提高預(yù)防糖尿病的意識(shí)，減少高熱量飲食的攝入、改善飲食結(jié)構(gòu)、倡導(dǎo)規(guī)律性的有氧運(yùn)動(dòng)、控制并維持理想體重，只有這樣，才能最大程度的降低糖尿病對(duì)人類健康的危害。