技術(shù)與現(xiàn)實的碰撞：我國現(xiàn)階段肝癌臨床的重要特點

不少人有這樣的常識或經(jīng)驗。開一部動力性能甚好的車，車速常在不經(jīng)意間超出限速范圍，挨罰單成為家常便飯。產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因當(dāng)然與司機(jī)的交通法規(guī)意識淡漠有關(guān)，但主要還應(yīng)歸因于車的高速性能與道路的低通行力之間的矛盾。細(xì)數(shù)我國現(xiàn)階段肝癌臨床，也存在著諸多類似的技術(shù)與現(xiàn)實之間的矛盾，并以其為重要特點。

一、肝葉(段)切除的水平越來越高，而需要者卻日漸減少

伴隨著臨床經(jīng)驗的積累、設(shè)備平臺的提升以及診斷、麻醉、重癥救治水平的提高，外科醫(yī)師實施肝葉(段)切除的能力己近于“出神入化”。這項技術(shù)己不存在技術(shù)上的禁區(qū)，也不再是少數(shù)醫(yī)院和少數(shù)醫(yī)師擁有的“專利”。而與此相對應(yīng)的是，我國需要切除的肝癌數(shù)量卻日益減少，主要歸因于：①認(rèn)識到肝葉(段)切除這一大創(chuàng)傷治療手段可導(dǎo)致明顯的肝功能損害，及其與預(yù)后的密切關(guān)系，選擇這一手段更加慎重;②隨著肝癌早期診斷水平的提高，小肝癌的比例越來越大。由于射頻消融等微創(chuàng)技術(shù)治療小肝癌的遠(yuǎn)期療效堪與肝葉(段)切除相媲美，選擇微創(chuàng)治療者越來越多;③一些早期肝癌患者，如肝硬化重，肝功能差，應(yīng)首選肝移植，以求“兩全其美”之效，這又?jǐn)D占了肝葉(段)切除的一些“位置”;④我國近20年采取了一系列預(yù)防病毒性肝炎傳播的措施，成效日顯，從源頭上降低了肝癌的發(fā)病率。

　二、肝移植的技術(shù)越來越成熟，而施展空間卻日漸局促

我國肝移植己發(fā)展了十余年，可謂碩果累累，最主要的當(dāng)屬技術(shù)日臻完善，經(jīng)驗日益豐富，手術(shù)死亡率己降低到了令人欣喜的水平，似乎可以說，我國大規(guī)模地開展肝移植的時機(jī)己基本成熟。而與此相對應(yīng)的是，我國肝移植的供受體數(shù)量有明顯減少，開展肝移植的空間越發(fā)局促。一方面，由于對肝移植治療肝癌的適應(yīng)證的認(rèn)識日趨科學(xué)和理性，一些較晚期的肝癌則被排到了肝移植的隊列之外;另一方面，局部治療與肝移植的適應(yīng)證基本相同，前者似應(yīng)大于后者，顯而易見的微創(chuàng)、費用優(yōu)勢，加之日漸明顯的確定療效，使得射頻消融等局部治療大大“擠占”了肝移植的開展空間;還有，政府對器官捐獻(xiàn)的管理工作日趨規(guī)范，民眾的器官捐獻(xiàn)意識又遠(yuǎn)未成熟，導(dǎo)致我國肝移植的供體有明顯的減少。

　三、治療肝癌的手段越來越多，而綜合應(yīng)用水平卻有待提升

我國現(xiàn)階段，肝癌患者常有這樣的境遇。在同一天上午去同一個醫(yī)院看四位專家的門診，雖然四個診室只有咫尺之遙，可能得到四種截然不同的治療方案。介入科醫(yī)師推薦介入栓塞治療，外科教授建議行肝癌切除術(shù)，擅長局部治療的專家首選射頻消融治療，而移植醫(yī)師則視肝移植為最優(yōu)方案。

從理論上講，對于一個體患者，最優(yōu)的治療方案應(yīng)該只有一種。但是，醫(yī)學(xué)的發(fā)展導(dǎo)致學(xué)科門類細(xì)分，醫(yī)師在專業(yè)上各有側(cè)重，在技術(shù)各有特長，受制于認(rèn)識水平的不足和視角的局限，加之他們對各自專業(yè)更加熟悉，更加信賴，出現(xiàn)上述“王婆賣爪，自賣自夸”的景象就不足為奇了。

這種“治肝癌跟著醫(yī)師專業(yè)走”的非理性狀態(tài)常令患者茫然，無所適從，甚至蒙受損失和犧牲。從根本上改變這種狀況，至為重要的當(dāng)是普及應(yīng)用科學(xué)和先進(jìn)的肝癌治療理念，用統(tǒng)一的思想去規(guī)范臨床實踐，提高肝癌的綜合治療水平。

　四、技術(shù)上的爭鳴愈演愈烈，而對影響預(yù)后的非技術(shù)性因素的重視不足

肝癌的療效當(dāng)然與治療技術(shù)有密切關(guān)系，但這決不是惟一的因素，似乎也不是最重要的因素。肝癌的療效與其病理分期、大小密切相關(guān)。一般而言，小肝癌幾乎是“怎么治怎么好”，并可通過微創(chuàng)治療手段獲得堪與肝切除和肝移植相媲美的療效，避免手術(shù)治療的高風(fēng)險和高費用;如獲正確治療，小肝癌患者的5年生存率可望在90%以上，不少可以長期存活。而中晚期者卻相反，癌周靜脈浸潤區(qū)的擴(kuò)大、門靜脈癌栓的形成、肝內(nèi)外的轉(zhuǎn)移等情況限制著各治療手段的應(yīng)用，常令醫(yī)師束手無措。

可見，早期診斷似乎是肝癌患者獲得滿意療效的更重要環(huán)節(jié)。遺憾的是，近20多年來，我國肝癌早期診斷的公眾意識并沒有明顯的提升，篩查手段也沒有實質(zhì)性的突破。這與技術(shù)層面上愈演愈烈的“華山論劍”形成了鮮明的對比。

總之，由于近10年來技術(shù)水平的大幅度提升，技術(shù)與現(xiàn)實之間的碰撞己成為我國現(xiàn)階段肝癌臨床的重要特點。與其相對應(yīng)的是，理念平臺的提升己成為了亟待加強(qiáng)的薄弱環(huán)節(jié)。對于治肝癌，技術(shù)的進(jìn)步無疑是好事，但決不是最重要的事，用科學(xué)和先進(jìn)的理念指導(dǎo)實踐似乎更為重要。技術(shù)正如車性，是非理性的;理念猶如司機(jī)的交通法規(guī)意識，是理性的。缺乏理性駕馭的快車，就像是脫韁的奔馬，是危險的。理念和技術(shù)的和諧，才是我們追求的目標(biāo)。