如何避免誤診多發(fā)性骨髓瘤

多發(fā)性骨髓瘤(MM)為發(fā)生于B淋巴細(xì)胞的惡性漿細(xì)胞病。好發(fā)于中老年，但近年發(fā)病率有增高及發(fā)病年齡有提前趨勢(shì)。病因與發(fā)病機(jī)制不清楚?？赡芘c電離輻射、慢性抗原刺激、EB病毒或卡氏肉瘤相關(guān)的皰疹病毒感染誘發(fā)C-MYC、N-RAS或K-RAS或H-RAS等癌基因高表達(dá)有關(guān)。

多發(fā)性骨髓瘤早期癥狀、體征不典型，患者可因?yàn)楣峭?、蛋白尿或貧血表現(xiàn)首診于骨科、腎內(nèi)科、呼吸科或血液科?；鶎俞t(yī)院誤診誤治很多，幾乎50-80%誤診。在診治中應(yīng)予足夠重視。

多發(fā)性骨髓瘤骨病的形成機(jī)制

骨痛和溶骨性骨質(zhì)破壞是多發(fā)性骨髓瘤的突出臨床表現(xiàn)。骨痛部位以腰背部最多見，其次為胸骨、肋骨和下肢骨骼。

機(jī)制：一旦骨髓瘤細(xì)胞(MMC)浸潤(rùn)骨髓，MMC與骨髓基質(zhì)細(xì)胞黏附使IL-6、TNFa、MIP-1a、OPN和DKK1等產(chǎn)生增多，使破骨細(xì)胞活化、分化和成熟加強(qiáng)，成骨細(xì)胞的骨形成減弱，引起骨髓瘤骨病發(fā)生。

由于本病患者常有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，常在稍用力或不經(jīng)意情況下即可發(fā)生病理性骨折，可造成的機(jī)械性壓迫引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者造成截癱。若截癱時(shí)間過(guò)久即使經(jīng)過(guò)有效治療，患者也很難恢復(fù)行走，極大地影響患者的生存質(zhì)量。也可出現(xiàn)骨骼腫物，瘤細(xì)胞由骨髓向外浸潤(rùn)骨質(zhì)、骨膜及臨近組織形成腫塊。

X線檢查在本病診斷中具有重要意義。陽(yáng)性病變部位主要在顱骨、骨盆、肋骨、脊椎骨，也可見于四肢骨。典型表現(xiàn)為以下三種：①穿鑿樣溶骨性病變，為多發(fā)性類圓形透亮區(qū)，為本病的特殊X線表現(xiàn)。以顱骨、骨盆最易發(fā)現(xiàn)。②彌漫性骨質(zhì)疏松。③病理性骨折，最常見于下胸椎及上腰椎，也見于肋骨等處。對(duì)疑似病例可行PET-CT或核磁共振檢查以明確溶骨性病變的部位。

　多發(fā)性骨髓瘤腎病的形成機(jī)制

腎臟病變?yōu)楸静〕Ｒ姸匾牟∽?。臨床表現(xiàn)以蛋白尿最常見，其次為血尿。晚期可發(fā)展為慢性腎功能不全或尿毒癥，為本病致死的主要原因之一。大約50%患者確診骨髓瘤時(shí)已合并蛋白尿等腎損害，30%的MM患者在診斷時(shí)血清肌苷已>2mg/dL。

國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，MM腎病患者在病理上腎小球病變較輕，而小管-間質(zhì)病變嚴(yán)重，故患者臨床上很少出現(xiàn)高血壓。

骨髓瘤腎病由多種因素所致，輕鏈蛋白尿?qū)δI小管的損傷和輕鏈在腎小球的沉積引起的淀粉樣變是主要原因，此外骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)、高血鈣、高尿酸血癥等也參與發(fā)病。免疫分型與腎損害關(guān)系密切，輕鏈型腎損害率最高。

約50%的中度腎功能損害病人，經(jīng)過(guò)水化、化療、利尿藥及治療高尿酸血癥等的治療后其腎功能損害可逆轉(zhuǎn)。

多發(fā)性骨髓瘤貧血的形成機(jī)制

機(jī)制：引起MM貧血的原因是多方面的。

①主要與骨髓瘤相關(guān)的多種細(xì)胞因子有關(guān)，如：IL-1、TNFa、TGF-β及IFN它們可使促紅細(xì)胞生成素(EPO)產(chǎn)生不足及紅系組細(xì)胞數(shù)量減少;

②部分MM病人腎功能不全而使EPO生成不足;

③骨髓瘤細(xì)胞本身也可通過(guò)影響正常的紅細(xì)胞的生成引起貧血;

④可通過(guò)細(xì)胞間的接觸及Fas/Fas-L的相互作用誘導(dǎo)紅系祖細(xì)胞的凋亡引起貧血;

⑤其它機(jī)制包括化療的毒副作用、鐵利用障礙(功能性缺鐵)、葉酸缺乏、紅細(xì)胞壽命的縮短及由M蛋白引起的血漿容量的增加(稀釋性貧血)等。

上述因素的綜合作用使得MM病人的平均Hb100g/L左右，約25%的病人低于85g/L。

如何避免誤診多發(fā)性骨髓瘤

多發(fā)性骨髓瘤誤診率很高，患者可因腰腿痛、尿改變和發(fā)熱被誤診為骨病、腎炎和呼吸系統(tǒng)感染，而延誤病情。

　易誤診的一些臨床表現(xiàn)：

一、骨髓瘤骨病

患者可因骨痛或腰腿痛不予重視，或就診于骨科，被誤診扭傷、骨折、骨結(jié)核或骨腫瘤而延誤病情。

故對(duì)于中老年患者嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或發(fā)生骨折的患者，在診斷時(shí)應(yīng)考慮到本病。注意查血免疫球蛋白和血清蛋白電泳等以早期明確診斷。

二、骨髓瘤腎病

患者可因血尿或蛋白尿就診于腎科或中醫(yī)科，被誤診為腎炎等而長(zhǎng)期得不到有效治療，使病情進(jìn)展至晚期或發(fā)展至尿毒癥。

故對(duì)于中老年患者長(zhǎng)期蛋白尿、血尿不能明確診斷者，應(yīng)及時(shí)作腎活檢、骨髓穿刺或骨髓、血免疫球蛋白和血清蛋白電泳等骨髓瘤相關(guān)檢查。

三、感染

由于正常免疫球蛋白減少，異常免疫球蛋白增多但無(wú)免疫活性;白細(xì)胞減少、貧血及放化療等影響正常免疫功能，故易于反復(fù)感染?；颊呖梢园l(fā)熱作為首發(fā)癥狀就診。易發(fā)生上感、肺炎等呼吸道感染或泌尿系統(tǒng)感染，女性患者更易于發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。在病程晚期，感染是致死的主要原因之一。

故對(duì)于中老年患者反復(fù)發(fā)生感染，不應(yīng)僅局限于抗感染治療，應(yīng)在抗感染治療的同時(shí)，積極尋找是否有原發(fā)病。若患者合并有骨痛、貧血、出血等應(yīng)考慮到本病的可能。

多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)

國(guó)際MM工作組(IMWG)在2003年按有無(wú)器官損害將MM重新定義為有癥狀、無(wú)癥狀MM。

一、癥狀性MM

1、血或尿中存在M-蛋白

(γ區(qū)或β區(qū)出現(xiàn)一窄底高峰)

2、骨髓中有克隆性漿細(xì)胞或漿細(xì)胞瘤

3、相關(guān)的器官或組織損害(終末器官損害，包括骨損害)

二、無(wú)癥狀MM

1、M-蛋白≥30g/L

2、和/或骨髓中克隆性漿細(xì)胞≥10%

3、無(wú)相關(guān)的器官或組織損害(終末器官損害，包括骨損害)或無(wú)癥狀

MM相關(guān)的器官或組織損害(ROTI，IMWG2003年)

1、血鈣水平：血清鈣>正常上限0.25mmol/L或>2.75mmol/L

2、腎功能不全：肌酐>173mmol/L

3、貧血：Hb