癲癇為一慢性疾患，因此，評估癲癇外科手術(shù)治療后可能帶來的不可逆性影響的長期預后十分重要。手術(shù)后發(fā)作是否能緩解，無疑是評估手術(shù)療效的重要參數(shù)，手術(shù)后是否必須繼續(xù)服用抗癲癇藥物(AEDs)、何時停藥是醫(yī)師和患者之間需要溝通并達成共識的問題。
一、手術(shù)后癲癇再發(fā)的頻率和高危因素
既往的研究已經(jīng)肯定了癲癇病灶切除后的短期(1-5年)療效和安全性，在Engel等對納入2250例手術(shù)患者的32項研究進行系統(tǒng)述評和Meta分析結(jié)果顯示，顳葉前內(nèi)側(cè)切除手術(shù)后65%的患者無發(fā)作，21%改善，14%與手術(shù)前相比無改變。Edwards等對皮質(zhì)發(fā)育畸形(MCD)引起的癲癇患者手術(shù)后隨訪1-7.9年，35例中17例(49%)手術(shù)后無發(fā)作或先兆，預后評估屬Engel分類1級，并發(fā)現(xiàn)無發(fā)作更多出現(xiàn)于一側(cè)MCD完全切除者。MRI檢查呈一側(cè)半球巨腦或雙側(cè)MCD改變者，往往提示手術(shù)后發(fā)作。
Arzimanoglou等對2個中心1972-1990年收治的20例Sturge-Weber綜合征(SWS)表現(xiàn)為頑固性癲癇患者的手術(shù)標準和預后進行回顧性分析。入組患者的癲癇發(fā)病年齡為2個月-12歲，手術(shù)時年齡8個月-34歲。其中，行胼胝體切斷術(shù)1例、半球切除5例、皮質(zhì)切除14例，幾乎全部患者手術(shù)均有效;13例手術(shù)后無發(fā)作，特別是既往有輕偏癱、行半球切除的5例患兒手術(shù)后發(fā)作完全消失。由于額葉癲癇手術(shù)療效相對欠佳，故Janszky等對61例接受術(shù)前評估和額葉切除患者的臨床資料進行回顧性分析,試圖找出可能預告手術(shù)療效的因素。該組患者平均年齡為19.2歲，手術(shù)后隨訪0.5-5年;組織病理學分別為MCD(57.4%)、腫瘤(16.4%)和其他病變(26.2%)。將手術(shù)后無發(fā)作的30例與發(fā)作的31例患者進行比較,發(fā)現(xiàn)3項手術(shù)前變量和2項手術(shù)后變量，即廣泛性癇性放電、廣泛性慢波、使用顱內(nèi)電極、MRI異常區(qū)域未完全切除和手術(shù)后癇性放電，與患者預后不良相關(guān);與無發(fā)作結(jié)局相關(guān)的唯一術(shù)前因素是無泛化性腦電圖征象。多變量分析表明，缺乏泛化的腦電圖征象可作為預后的獨立預告指標;體感先兆、繼發(fā)全身性發(fā)作以及MRI無異常均是手術(shù)療效差的另外的獨立危險因素。研究者強調(diào)了腦電圖對預測額葉癲癇手術(shù)療效的價值,認為無廣泛腦電圖異常最具提示無發(fā)作。
Yoon等對1972-1992年行癲癇手術(shù)的175例患者術(shù)后第1年無發(fā)作，以后再發(fā)作的可能性和危險因素進行回顧性分析，所設(shè)定的預后指標包括復發(fā)風險、無發(fā)作者是否存在先兆和復發(fā)者的發(fā)作頻率。平均隨訪8.4年，63%始終未復發(fā)，其手術(shù)后3、5及10年無發(fā)作率分別為(83±6)%、(72±7)%和(56±9)%。經(jīng)校正手術(shù)年齡、手術(shù)前癲癇病程和切除部位等因素后，與顳葉內(nèi)側(cè)硬化或其他病變比較，無病理學異常與復發(fā)風險增加關(guān)聯(lián)，風險比(HR)為2.38。在無發(fā)作患者中,手術(shù)前病程≥20年與手術(shù)后先兆風險增加關(guān)聯(lián)(HR值3.55);復發(fā)患者每年發(fā)作≤1次;無病理學異常、較早期復發(fā)與手術(shù)后發(fā)作頻率較高關(guān)聯(lián)。該項研究表明，手術(shù)后第1年無發(fā)作的患者10年后仍無發(fā)作由63%減少至56%，但復發(fā)患者中半數(shù)最多每年發(fā)作1次;手術(shù)前病程長和未發(fā)現(xiàn)病理學異常預示有再發(fā)作的可能性。
Janszky等觀察和分析了86例顳葉癲癇患者手術(shù)后6個月內(nèi)仍有發(fā)作，以及至2年后的發(fā)作情況及預告因素，發(fā)現(xiàn)1/3的患者在手術(shù)后2～6月內(nèi)仍有發(fā)作，2年后無發(fā)作。其結(jié)果認為，手術(shù)前MRI呈現(xiàn)異常改變、繼發(fā)全身性發(fā)作等因素，與手術(shù)后繼續(xù)發(fā)作相關(guān);而手術(shù)后偶有發(fā)作、一側(cè)局灶性顳葉棘波、手術(shù)前無繼發(fā)全身性發(fā)作者，提示無發(fā)作預后。
Tonini等經(jīng)Medline檢索對1984-2001年發(fā)表的關(guān)于癲癇手術(shù)包含手術(shù)后發(fā)作結(jié)局評估的47篇文獻共3511例(其中175例為兒童)患者進行Meta分析。該研究納入標準是，每篇文獻樣本量不得少于30例、90%有MRI資料且手術(shù)后至少隨訪1年，MRI和病理學的主要異常表現(xiàn)為顳葉內(nèi)側(cè)硬化、腫瘤和MCD。分析結(jié)果表明，發(fā)熱性發(fā)作、顳葉內(nèi)側(cè)硬化、腫瘤、異常MRI、腦電圖和(或)MRI一致性、廣泛手術(shù)切除的優(yōu)勢比(OR)分別為0.48、0.47、0.58、0.44、0.52和0.24，強烈預告手術(shù)后發(fā)作緩解(陽性預告);而手術(shù)后癇性放電(OR值2.41)、顱內(nèi)電極監(jiān)測(OR值2.72)則預告不良結(jié)局(陰性預告);神經(jīng)元遷移缺陷(OR值1.51)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(OR值1.37)、血管病變(OR值1.51)、發(fā)作間期棘波(OR值0.55)、切除側(cè)別(OR值1.7)等因素并不影響手術(shù)后發(fā)作緩解的可能性。
Tellez-Zenteno等對自1991年以來Medline、IndexMedicus和Cochrane數(shù)據(jù)庫收錄的關(guān)于不同癲癇手術(shù)方式患者(7343例)長期預后(>5年)的76篇文獻進行檢索，并進行Meta分析。結(jié)果顯示，這些研究缺乏隨機性,僅有6篇文獻設(shè)立對照組。將施行病灶切除者細分為顳葉手術(shù)(3895例)、顳葉-顳葉外組合手術(shù)(2334例)、額葉手術(shù)(486例)、顳葉外組合手術(shù)((169例)、半球切除(169側(cè))、頂葉手術(shù)(82例)及枕葉手術(shù)(35例)，其長期無發(fā)作分別占66%，59%，27%，34%，61%，46%和46%;非病灶切除組的無發(fā)作概率，在胼胝體切斷術(shù)為35%、多處軟腦膜下橫纖維切斷術(shù)(MST)為16%。對顳葉手術(shù)者的單因素分析顯示，顳葉腫瘤手術(shù)后長期無發(fā)作率最高(76%)，而手術(shù)時年齡>50歲(41%)、1980年以前手術(shù)(54%)或隨訪超過10年(45%)者長期無發(fā)作率最低。顳葉切除手術(shù)時的年齡、隨訪時間和采用不同的預后分類系統(tǒng)(如Engel預后分類或其他分類方法)等因素與患者預后顯著相關(guān),手術(shù)后長期(≥5年)無發(fā)作率與短期(1-5年)對照研究報道的無發(fā)作率(63.2%)相似。對采用顳葉-顳葉外組合手術(shù)的患者進行單因素分析顯示,無發(fā)作者的OR值在血管畸形、兒童、隨訪超過10年、1980年后手術(shù)的患者中顯著增高;反之，在MCD者中則顯著降低。兒童行半球切除手術(shù)后的無發(fā)作率可達70%-80%，即使手術(shù)后5年，無發(fā)作率亦仍可維持在60%左右。在線性回歸分析模型中，僅手術(shù)年代(P=0.001)和預后分類方法(P=0.018)這2項影響因素具有重要預告意義，即早年的癲癇手術(shù)報道無發(fā)作率低;而采用Engel方法定義，無發(fā)作率較高。預后不良往往與致癇病灶不能完全切除有關(guān)，由于病灶靠近大腦的關(guān)鍵功能皮質(zhì)區(qū)或在額葉病灶的范圍過大，癇性放電易廣泛迅速擴散。異質(zhì)性可以解釋預后的不同，如病因、致癇病灶和外科手術(shù)僅累及額葉和(或)鄰近結(jié)構(gòu)、手術(shù)切除是否完全。一項包括6個中心納入211例患者的MST或MST聯(lián)合皮質(zhì)切除治療癲癇的Meta分析結(jié)果顯示，分別有62%-71%和68%-87%的患者發(fā)作減少>95%;但就遠期療效而言，在所有的外科治療方法中，以MST后的無發(fā)作率最低(16%),胼胝體切斷術(shù)也不令人滿意(34%)。
多項研究業(yè)已表明，減少AED劑量和停止用藥都與癲癇再發(fā)作有關(guān)。無論病因如何，臨床醫(yī)師和患者都應該清醒地意識到盡管手術(shù)后無發(fā)作狀態(tài)可以維持多年，但依然有隨著時間的延長其無發(fā)作率呈逐漸降低的趨勢。癲癇再發(fā)作可以發(fā)生在藥物減量的過程中，甚至在藥物劑量無任何改變的情況下。Schiller等回顧性評估了1989-1993年難治性癲癇手術(shù)治療患者停藥后再發(fā)作的頻率和危險因素,210例患者中84例術(shù)后完全停藥，96例減少藥物劑量和/或種類，30例藥物無變化。結(jié)果顯示，Kaplan-Meier生存評估手術(shù)后完全停藥者第2年末和第5年末再發(fā)作率分別為14%和36%;減藥者中47例達到單藥治療，13例出現(xiàn)再發(fā)作,無一例最終停藥,Kaplan-Meier生存評估患者在最后一次藥物減量后的第2年末和第5年末再發(fā)作率分別為9%和14%;治療藥物未變者在同樣的觀察期內(nèi)再發(fā)作率分別為3%和7%;后2組比較，再發(fā)作率無統(tǒng)計學顯著性。手術(shù)前MRI檢查無異常者停藥后較有局灶性病理改變者更易復發(fā)，但未獲得統(tǒng)計學意義，而且手術(shù)后藥物治療無發(fā)作期持續(xù)的長短并不影響復發(fā)率。該項研究表明，手術(shù)中腦皮質(zhì)電圖、手術(shù)切除范圍、手術(shù)后腦電圖及無發(fā)作持續(xù)時間等并非停藥后復發(fā)的預告因素。
在VanVeelen等觀察的143例患者中，服用AED2年后減少劑量或停藥后復發(fā)率為30%，然而繼續(xù)服藥仍有17%的復發(fā)率，總復發(fā)率達47%。近期研究亦證明這樣一個事實,即手術(shù)后很快(指術(shù)后當年內(nèi))無發(fā)作的患者手術(shù)后10年復發(fā)率亦可達44%。而且，半數(shù)復發(fā)者是聽從他們醫(yī)師的意見減少服藥劑量或者停止服藥的，提示在臨床實踐中,醫(yī)師們可能高估了手術(shù)的療效。因此需要隨機對照臨床試驗進一步確定手術(shù)療效。
Schmidt等將手術(shù)后治愈定義為手術(shù)后停止服藥無發(fā)作至少5年，特別觀察了藥物難治性顳葉癲癇手術(shù)后的治愈率。這項研究包含了1980年以來發(fā)表的13篇回顧性、5篇前瞻性非隨機臨床試驗，共納入1658例患者。結(jié)果表明，手術(shù)后5年內(nèi)每4例成人中有1例、每3例兒童或青少年中有1例停止服藥后無發(fā)作，治愈率達25%;手術(shù)后繼續(xù)服藥者中66%無發(fā)作;手術(shù)后停止服藥已2年無發(fā)作，無發(fā)作狀態(tài)可穩(wěn)定達5年甚至15年。但是該項研究中有55%無致殘性發(fā)作患者于手術(shù)后5年并未完全停止服藥，因此不能夠確定他們的實際治愈率，也未提供外科治愈的預告特征，僅顯示兒童(治愈率31%，手術(shù)后繼續(xù)服藥控制率為73%)、成人海馬硬化、典型或非典型性Ammon角硬化或腫瘤患者預后良好。顳葉前端切除術(shù)后5-10年或杏仁核-海馬切除術(shù)后10年，34%-35%的患者完全無發(fā)作。
在另一項研究中，同一作者回顧性分析了6項臨床試驗結(jié)果,旨在了解有多少手術(shù)后無發(fā)作患者在有計劃地停止服藥后可能復發(fā)。結(jié)果顯示,隨訪1～5年,成人平均復發(fā)率為33.8%;兒童為20%。隨訪1-3年復發(fā)增加，且多發(fā)生于停止服用AED的3年內(nèi);癲癇手術(shù)后轉(zhuǎn)變?yōu)闊o發(fā)作的患者每3例中有1例停止服藥后再發(fā)作。再發(fā)作不受手術(shù)后AED治療時間長短的影響，手術(shù)后完全不發(fā)作1-2年后延遲停藥似乎并未獲得更多的益處，術(shù)后偶然發(fā)作或先兆并不排除最后成功停藥的可能性。90%以上的再發(fā)作患者恢復既往的AED治療能夠控制發(fā)作。
在一項88例頑固性顳葉癲癇患者成功進行顳葉切除術(shù)后停止服用AED的回顧性分析表明，完全停止服用AED后的再發(fā)作其預后優(yōu)于AED減少后出現(xiàn)的發(fā)作，更成功的停藥出現(xiàn)在手術(shù)時年齡較小、病程較短的患者。Kim等認為，≥1年的無發(fā)作且無先兆是嘗試停藥的合理指征。上述研究結(jié)果為癲癇手術(shù)后的治療決策提供了較為有價值的信息。
二、手術(shù)后再發(fā)作的機制
Dreeks等認為，癲癇手術(shù)是頑固性局灶性癲癰的常規(guī)治療方法,切除后再發(fā)作與否取決于基礎(chǔ)病理改變的類型和部位。雖然顳葉癲癇獨立病灶者預后良好(60%-90%無發(fā)作),但其他腦組織區(qū)域的癲癇手術(shù)很少能達到這樣高的成功率。手術(shù)失敗者通常于手術(shù)后6-12個月再發(fā)作。這些手術(shù)后發(fā)作可被分為3種類型即習慣性發(fā)作、非習慣性發(fā)作和鄰近發(fā)作，存在不同的病理機制。了解這些機制,無疑對選擇手術(shù)后治療方案具有重要指導意義。
1.習慣性發(fā)作：系指手術(shù)后發(fā)作癥狀與手術(shù)前相同，由于鄰近先前致癇病灶周圍的組織未能完全切除而成為新的致癇區(qū)域或成熟病灶，產(chǎn)生相同的臨床發(fā)作。發(fā)作時的腦電圖檢查仍能顯示與手術(shù)前相同的癇性起源,然而波形可有變化,可能因為手術(shù)后顱骨缺損以及切除了部分組織。習慣性發(fā)作可以發(fā)生于手術(shù)后即刻，亦可在手術(shù)后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)發(fā)生,通常出現(xiàn)于手術(shù)第1年內(nèi);但是，很少在長時間無發(fā)作(可能持續(xù)5-10年以上)后出現(xiàn)。手術(shù)后第1年內(nèi)的習慣性發(fā)作更可能成為持久性或頑固性發(fā)作，第1年后甚至10余年后發(fā)生的習慣性發(fā)作則易于用藥物控制,不成為耐藥性癲癇。
1983年Rasmussen提出了“漸減”(runningdown)現(xiàn)象，用以解釋習慣性發(fā)作的逐漸消失，由于手術(shù)切除了致癇區(qū)域的主要部分可能促進了癲癇的自然演化。后來，Salanova等發(fā)現(xiàn)，與手術(shù)后“漸減”現(xiàn)象的習慣性發(fā)作比較，無發(fā)作者的致癇區(qū)域更小。這些研究認為，可能殘留的致癇區(qū)域癇性放電閾值較高，最終不足以引起持久性的臨床發(fā)作，推測由于抑制性環(huán)路成熟或興奮性連接被破壞所致。
2.非習慣性發(fā)作：某些患者手術(shù)后的發(fā)作癥狀不同于術(shù)前的習慣性發(fā)作而改變?yōu)橐环N新的臨床類型，稱為非習慣性發(fā)作。導致非習慣性發(fā)作的機制有:(1)持久性致癇灶和產(chǎn)生癥狀的功能腦區(qū)被切除，改變了癇性發(fā)作的癥狀。如右足陣攣性發(fā)作者在切除初級運動皮質(zhì)(M1)足區(qū)后，繼續(xù)有右上臂的陣攣性發(fā)作。(2)致癇灶或癇性發(fā)作擴散通路被選擇性部分切除，從而改變了患者的臨床表現(xiàn)。癇性放電可以通過不同的環(huán)路傳播，這種機制也可解釋手術(shù)后患者為何在停止服藥后會發(fā)生先兆而不傾向發(fā)展為伴有運動癥狀或意識喪失的癇性發(fā)作。顳葉癲癇患者手術(shù)后尤其常見典型的腹部先兆，推測部分致癇灶未被切除仍構(gòu)成癇性放電源，當擴散至島葉時引起腹部先兆，但是這種癇性放電不至于引起自動癥和意識喪失。同時，顳葉切除者繼發(fā)性全身性發(fā)作相對增加，可能因為標準顳葉切除術(shù)通常并不切除杏仁-海馬與腦橋-中腦的選擇性聯(lián)絡(luò)腦區(qū)如島葉和隔區(qū)，因此，在顳葉切除術(shù)后癇性放電優(yōu)先通過這些結(jié)構(gòu)導致相對更高比例的繼發(fā)性泛化。(3)其他致癇灶在手術(shù)后暴露或成熟可能造成一種新的發(fā)作類型。界定致癇病灶的范圍是一棘手的問題，其一，它比實際癇性放電的起始部位更為廣泛;其二，致癇病灶的成熟需要一段時間才會引起發(fā)作,例如MCD雖然是先天性疾病,但在癲癇發(fā)生前10余年可呈靜息狀態(tài)。因此可以認為，手術(shù)后新的致癇灶形成可能反映了致癇焦點的成熟過程。手術(shù)疤痕也會成為新的致癇病灶而產(chǎn)生新的臨床發(fā)作癥狀。
3.鄰近發(fā)作：用于表示顳葉手術(shù)后(1-2周)立即出現(xiàn)的局灶性簡單運動性發(fā)作,常不伴有意識喪失。20%-58%的患者經(jīng)歷過這種發(fā)作,可能由于手術(shù)刺激、水腫、出血或感染，也可能由于AED血濃度降低，在近期的研究中發(fā)現(xiàn)后者并不是發(fā)作的常見因素。鄰近發(fā)作必須與手術(shù)后急性發(fā)作相區(qū)別，手術(shù)后急性發(fā)作系指術(shù)后第1周內(nèi)所有類型的發(fā)作，發(fā)生率為20%-49%,與不良預后相關(guān)聯(lián)，但并不排除以后轉(zhuǎn)為無發(fā)作，33%-51%的患者仍可以成為無發(fā)作。一般而言，鄰近發(fā)作危害性較小。據(jù)Malla等報告，手術(shù)后局灶性運動性發(fā)作先兆和全身強直-陣攣性發(fā)作者最終75%發(fā)作消失。然而，與習慣性發(fā)作相同的術(shù)后急性發(fā)作(46%-85%)預后不良。多數(shù)研究認為，手術(shù)后急性發(fā)作發(fā)生在第1周的前24h或第1周后期，最終結(jié)局無明顯差別;僅有一項臨床觀察報道了僅1次發(fā)作或僅限于手術(shù)后第1天的發(fā)作較多次發(fā)作或第1周內(nèi)后期的發(fā)作更可能成為無發(fā)作。
總之,大多數(shù)患者手術(shù)后無發(fā)作，或出現(xiàn)源于切除皮質(zhì)周圍的習慣性發(fā)作,后者甚至可發(fā)生在手術(shù)后10年,偶爾也觀察剄發(fā)作次數(shù)逐漸減少，呈現(xiàn)“漸減”現(xiàn)象。手術(shù)后很少立即出現(xiàn)鄰近發(fā)作，而且并不具有預后意義，然而多數(shù)手術(shù)后急性發(fā)作特別是早期習慣性發(fā)作與預后不良相關(guān)聯(lián)。手術(shù)后孤立出現(xiàn)先兆癥狀或繼發(fā)全身性發(fā)作較為常見,也可觀察到非習慣性發(fā)作。因此,手術(shù)前全面搜集手術(shù)療效相關(guān)性信息,仔細評估和研究每一例患者手術(shù)后再發(fā)作的高危因素和機制，繼續(xù)和選擇給予恰當?shù)腁ED治療顯然不可忽視，無論是為了保證手術(shù)療效還是為了幫助患者戰(zhàn)勝疾病、重樹自信方面，都具有重要意義。
小兒癲癇天天小發(fā)作可通過調(diào)整生活方式、規(guī)范用藥、心理干預、物理治療和手術(shù)治療等方式控制。頻繁發(fā)作通常與腦部異常放電、遺傳因素、代謝紊亂、感染或外傷等因素有關(guān)。 1、調(diào)整生活方式： 保持規(guī)律作息對減少癲癇發(fā)作至關(guān)重要?；純簯ＷC充足睡眠，避免過度疲勞。飲食上可適當增加富含鎂元素的食物如南瓜子、黑豆，避免攝入含咖啡因或刺激性食物。發(fā)作期間需專人看護，防止跌倒受傷。 2、規(guī)范用藥： 抗癲癇藥物需在神經(jīng)科醫(yī)師指導下長期規(guī)律服用。常用藥物包括丙戊酸鈉、左乙拉西坦和奧卡西平等，這些藥物通過調(diào)節(jié)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)平衡來控制異常放電。用藥期間需定期監(jiān)測血藥濃度和肝功能。 3、心理干預： 頻繁發(fā)作可能影響患兒心理發(fā)育?？赏ㄟ^游戲治療、行為療法等方式減輕焦慮情緒。家長應避免過度保護，鼓勵患兒參與適齡社交活動。專業(yè)心理醫(yī)生介入有助于改善患兒自我認知和社交能力。 4、物理治療： 經(jīng)顱磁刺激等非侵入性物理療法可調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性。生物反饋訓練能幫助患兒感知并控制異常腦電活動。這些方法常作為藥物輔助治療，需在專業(yè)機構(gòu)由醫(yī)師操作。 5、手術(shù)治療： 對于藥物難治性癲癇，術(shù)前評估后可能采用胼胝體切開術(shù)或病灶切除術(shù)。手術(shù)需嚴格把握適應癥，通過視頻腦電圖、磁共振等檢查明確致癇灶位置。術(shù)后仍需配合藥物和康復訓練。 日常護理需注意記錄發(fā)作頻率和持續(xù)時間，觀察發(fā)作前兆表現(xiàn)。避免強光刺激和聲光電子游戲。適當進行游泳、瑜伽等舒緩運動有助于神經(jīng)功能調(diào)節(jié)。飲食可增加維生素B6含量高的食物如香蕉、胡蘿卜，必要時在營養(yǎng)師指導下使用生酮飲食。定期復查腦電圖和血常規(guī)，及時與主治醫(yī)生溝通病情變化。保持居住環(huán)境安靜舒適，避免情緒劇烈波動。家長應學習急救措施，發(fā)作時保持患兒呼吸道通暢，避免強行約束肢體。
抗癲癇藥每天最佳服藥時間需根據(jù)藥物種類和個體情況決定，主要影響因素有藥物半衰期、發(fā)作類型、患者作息規(guī)律、藥物相互作用以及胃腸道反應。 1、藥物半衰期： 短效抗癲癇藥物如丙戊酸鈉通常需要每日分2-3次服用，以維持穩(wěn)定的血藥濃度。長效制劑如左乙拉西坦緩釋片則可每日1次給藥。藥物代謝速度直接影響給藥間隔，半衰期短的藥物需更頻繁服用。 2、發(fā)作類型： 夜間發(fā)作患者建議晚間給藥比例增加，如卡馬西平可在晚餐后服用。晨間發(fā)作患者則需重視晨間劑量，部分藥物如苯妥英鈉需根據(jù)腦電圖顯示的異常放電時段調(diào)整給藥時間。 3、作息規(guī)律： 青少年患者可結(jié)合上學時間安排用藥，避免在校期間漏服。上班族可選擇早晚固定時間服藥，如奧卡西平建議早餐后和睡前各服一次。建立用藥提醒系統(tǒng)有助于規(guī)律服藥。 4、藥物相互作用： 與食物同服可能影響吸收的藥物如托吡酯，需固定餐前或餐后時間服用。需避免與特定食物同服的藥物如苯巴比妥，應與牛奶等間隔2小時服用。 5、胃腸道反應： 易引起惡心嘔吐的藥物如拉莫三嗪建議餐后服用。有鎮(zhèn)靜作用的藥物如加巴噴丁適合晚間服用，既能減輕嗜睡副作用又可預防夜間發(fā)作。 規(guī)律服藥對控制癲癇發(fā)作至關(guān)重要，建議設(shè)置手機提醒或使用分裝藥盒。服藥期間避免突然停藥或自行調(diào)整劑量，定期監(jiān)測血藥濃度。保持充足睡眠和適度運動有助于減少發(fā)作，限制酒精攝入可降低藥物相互作用風險。出現(xiàn)皮疹、持續(xù)頭暈等不良反應需及時就醫(yī)調(diào)整用藥方案。
開顱手術(shù)后1年出現(xiàn)癲癇可通過抗癲癇藥物、手術(shù)評估、神經(jīng)調(diào)控、生活方式調(diào)整、心理干預等方式治療。癲癇發(fā)作通常由術(shù)后瘢痕形成、神經(jīng)元異常放電、藥物依從性差、感染或代謝紊亂、心理應激等因素引起。 1、抗癲癇藥物： 術(shù)后癲癇首選藥物治療，常用藥物包括丙戊酸鈉、左乙拉西坦和卡馬西平。藥物選擇需根據(jù)發(fā)作類型及患者個體情況決定，需嚴格遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，避免自行調(diào)整劑量。定期監(jiān)測血藥濃度和肝功能可提高用藥安全性。 2、手術(shù)評估： 若藥物控制不佳需考慮手術(shù)干預，常見術(shù)式包括致癇灶切除術(shù)和胼胝體切開術(shù)。術(shù)前需通過視頻腦電圖、磁共振等功能檢查精確定位致癇灶。手術(shù)適應癥需由神經(jīng)外科和癲癇?？漆t(yī)生共同評估，術(shù)后仍需配合藥物治療。 3、神經(jīng)調(diào)控： 迷走神經(jīng)刺激術(shù)作為輔助治療手段，通過植入脈沖發(fā)生器調(diào)節(jié)神經(jīng)活動。該療法適用于藥物難治性癲癇患者，需定期調(diào)整刺激參數(shù)。治療初期可能出現(xiàn)聲音嘶啞、咳嗽等副作用，多數(shù)隨適應逐漸減輕。 4、生活方式調(diào)整： 保持規(guī)律作息，保證充足睡眠，避免熬夜和過度疲勞。限制酒精攝入，避免飲用濃茶咖啡等興奮性飲品。注意安全防護，洗澡時選擇淋浴，避免獨自游泳或高空作業(yè)。記錄發(fā)作日記有助于醫(yī)生調(diào)整治療方案。 5、心理干預： 癲癇患者易出現(xiàn)焦慮抑郁情緒，可通過認知行為治療改善心理狀態(tài)。加入病友互助組織有助于獲得社會支持。家屬應學習急救知識，發(fā)作時保持患者呼吸道通暢，避免強行約束肢體或塞入異物。 術(shù)后癲癇患者需長期隨訪，每3-6個月復查腦電圖。飲食宜選擇高蛋白、高維生素食物，適量補充鎂、鋅等微量元素。避免劇烈運動和強光刺激，可進行散步、太極拳等溫和鍛煉。保持樂觀心態(tài)，超過60％患者通過規(guī)范治療可實現(xiàn)無發(fā)作。出現(xiàn)發(fā)作頻率增加或持續(xù)時間延長應及時就醫(yī)調(diào)整方案。
開顱手術(shù)后不一定會得癲癇。癲癇發(fā)作風險與手術(shù)部位、原發(fā)疾病性質(zhì)、術(shù)后護理質(zhì)量、個體腦組織代償能力及術(shù)前癲癇病史密切相關(guān)。 1、手術(shù)部位： 大腦皮層運動區(qū)或顳葉手術(shù)更易誘發(fā)癲癇，這些區(qū)域神經(jīng)元興奮性較高。術(shù)中盡量避免牽拉正常腦組織可降低風險，術(shù)后需密切監(jiān)測腦電圖變化。 2、原發(fā)疾病： 腦外傷或腦腫瘤患者術(shù)后癲癇發(fā)生率可達15％-20％，可能與病灶周圍異常放電有關(guān)。這類患者術(shù)前需評估癲癇閾值，術(shù)后需預防性使用抗癲癇藥物。 3、術(shù)后護理： 控制顱內(nèi)壓波動、維持電解質(zhì)平衡能有效預防癲癇發(fā)作。術(shù)后72小時內(nèi)需監(jiān)測血鈉濃度，避免快速補液誘發(fā)腦水腫。 4、個體差異： 青少年患者神經(jīng)可塑性強于老年人，術(shù)后癲癇發(fā)生率相對較低。存在腦血管畸形或皮層發(fā)育不良者需延長抗癲癇藥物使用周期。 5、術(shù)前病史： 既往有癲癇發(fā)作史的患者術(shù)后復發(fā)風險增加3-5倍。這類患者需在圍手術(shù)期調(diào)整抗癲癇藥物血藥濃度，維持苯妥英鈉或丙戊酸鈉的治療窗。 術(shù)后3個月內(nèi)應避免劇烈運動和情緒激動，保證每日7-8小時睡眠。飲食注意補充維生素B6和鎂元素，適量食用深海魚、香蕉等富含色氨酸的食物。定期復查腦電圖，出現(xiàn)肢體抽搐或意識喪失需立即就醫(yī)?？祻推诳蛇M行認知訓練和精細動作練習，促進神經(jīng)功能代償。
治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物主要有地西泮、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、左乙拉西坦和咪達唑侖。 1、地西泮： 地西泮屬于苯二氮?類藥物，具有快速抗驚厥作用，能有效控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)作。該藥物通過增強γ-氨基丁酸受體活性發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果，適用于急性發(fā)作期的緊急處理。使用過程中需注意呼吸抑制等不良反應。 2、苯妥英鈉： 苯妥英鈉是傳統(tǒng)抗癲癇藥物，通過穩(wěn)定神經(jīng)細胞膜電位抑制異常放電。該藥起效相對緩慢但作用持久，常作為地西泮控制發(fā)作后的維持用藥。需監(jiān)測血藥濃度以避免毒性反應。 3、丙戊酸鈉： 丙戊酸鈉為廣譜抗癲癇藥，通過調(diào)節(jié)鈉通道和增強抑制性神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)揮作用。該藥對多種癲癇發(fā)作類型有效，特別適用于病因不明的癲癇持續(xù)狀態(tài)。需警惕肝功能損害風險。 4、左乙拉西坦： 左乙拉西坦是新型抗癲癇藥物，通過結(jié)合突觸小泡蛋白SV2A調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)釋放。該藥耐受性好且藥物相互作用少，適用于對其他藥物反應不佳的患者。靜脈制劑可用于急性期治療。 5、咪達唑侖： 咪達唑侖為短效苯二氮?類藥物，適用于難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的持續(xù)靜脈給藥。該藥起效迅速且半衰期短，便于劑量調(diào)整。需在重癥監(jiān)護條件下使用以監(jiān)測生命體征。 癲癇持續(xù)狀態(tài)患者需在醫(yī)生指導下規(guī)范用藥，治療期間應保持充足睡眠，避免過度疲勞和情緒激動。飲食宜清淡均衡，適當補充維生素B族和鎂元素。發(fā)作控制后需定期復查腦電圖，根據(jù)病情調(diào)整用藥方案。日常注意避免單獨從事高?；顒?，家屬應學習急救措施以備不時之需。
癲癇棘波和尖波是腦電圖檢查中常見的異常波形，主要區(qū)別在于波形形態(tài)和臨床意義。棘波表現(xiàn)為快速上升和下降的尖銳波形，持續(xù)時間通常小于70毫秒；尖波則呈現(xiàn)較為緩慢的上升和下降過程，持續(xù)時間在70-200毫秒之間。這兩種波形可能由神經(jīng)元異常放電、腦結(jié)構(gòu)損傷、代謝紊亂、遺傳因素或感染性疾病等原因引起。 1、波形特征： 棘波的波形陡峭，波峰尖銳，持續(xù)時間短于70毫秒，通常反映局部腦區(qū)神經(jīng)元的同步化異常放電。尖波波形相對平緩，持續(xù)時間較長，可能提示更廣泛的腦區(qū)功能障礙或較慢的異常電活動傳導。 2、臨床意義： 棘波多與癲癇發(fā)作密切相關(guān)，特別是部分性發(fā)作，常出現(xiàn)在癲癇病灶區(qū)域。尖波可能出現(xiàn)在癲癇發(fā)作間期，也可能與腦損傷、代謝異常等非癲癇性疾病相關(guān)，臨床解讀需結(jié)合其他檢查結(jié)果。 3、發(fā)生機制： 棘波通常源于神經(jīng)元膜的快速去極化過程，反映突觸后電位的同步化增強。尖波可能涉及更多神經(jīng)元的參與，或異常電活動在腦組織中的緩慢傳導，與神經(jīng)遞質(zhì)失衡或離子通道功能障礙有關(guān)。 4、定位價值： 棘波具有較高的定位價值，能較準確指示癲癇樣放電的起源部位。尖波的定位意義相對較弱，可能反映繼發(fā)性或遠隔部位的異常電活動，需結(jié)合臨床癥狀和其他輔助檢查綜合判斷。 5、預后評估： 頻繁出現(xiàn)的棘波往往提示癲癇發(fā)作風險較高，需要密切監(jiān)測和干預。尖波的臨床意義較為多樣，孤立出現(xiàn)的尖波可能不需要特殊處理，但持續(xù)存在的尖波群可能提示潛在的腦功能異常。 對于出現(xiàn)癲癇樣波形的患者，建議保持規(guī)律作息，避免過度疲勞和情緒激動。飲食方面可適當增加富含鎂元素的食物如堅果、綠葉蔬菜，有助于維持神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定。避免攝入可能誘發(fā)異常放電的物質(zhì)如酒精、咖啡因等。適度進行有氧運動如散步、游泳，但需避免劇烈運動和可能造成頭部外傷的活動。定期復查腦電圖并遵醫(yī)囑進行規(guī)范治療是關(guān)鍵。
繼發(fā)性癲癇通常不會直接遺傳，其遺傳風險主要取決于原發(fā)疾病的性質(zhì)。繼發(fā)性癲癇的病因主要有腦外傷、腦血管疾病、顱內(nèi)感染、腦腫瘤、代謝異常等。 1、腦外傷： 顱腦損傷后形成的瘢痕組織可能引發(fā)異常放電，導致癲癇發(fā)作。這類情況與遺傳無關(guān)，但嚴重外傷可能影響后代神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，需通過影像學檢查評估損傷程度。治療以抗癲癇藥物控制為主，必要時需手術(shù)切除致癇灶。 2、腦血管疾?。? 腦卒中后局部腦組織缺血缺氧可能誘發(fā)癲癇，此類病因本身無遺傳性。但部分腦血管畸形疾病如動靜脈畸形可能具有家族聚集性，需通過血管造影明確診斷。急性期以穩(wěn)定生命體征為主，慢性期需長期服用抗癲癇藥物。 3、顱內(nèi)感染： 腦炎或腦膜炎治愈后遺留的腦組織損傷可能成為癲癇病灶。感染性疾病不會遺傳，但某些免疫缺陷狀態(tài)可能增加感染風險。治療需針對原發(fā)感染使用抗生素或抗病毒藥物，后遺癥期需配合神經(jīng)營養(yǎng)藥物。 4、代謝異常： 低血糖、肝性腦病等代謝紊亂引發(fā)的癲癇具有可逆性，這類代謝問題多數(shù)為后天獲得。但某些遺傳代謝病如苯丙酮尿癥可能同時導致癲癇發(fā)作，需通過新生兒篩查早期發(fā)現(xiàn)。治療重點在于糾正基礎(chǔ)代謝紊亂。 5、腦腫瘤： 腫瘤壓迫導致的癲癇發(fā)作與遺傳無直接關(guān)聯(lián)，但某些遺傳性腫瘤綜合征如神經(jīng)纖維瘤病可能增加患病風險。需通過病理活檢明確腫瘤性質(zhì)，治療需手術(shù)切除配合放化療，術(shù)后仍需藥物控制癲癇發(fā)作。 預防繼發(fā)性癲癇需重點控制原發(fā)疾病，建議定期進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。保持規(guī)律作息，避免熬夜、飲酒等誘發(fā)因素。飲食注意補充維生素B族和鎂元素，適度進行太極拳、散步等舒緩運動。孕婦應做好產(chǎn)前檢查，避免宮內(nèi)感染和產(chǎn)傷。已確診患者需遵醫(yī)囑規(guī)范用藥，不可自行調(diào)整劑量。
睡眠型癲癇可能由遺傳因素、腦部結(jié)構(gòu)異常、睡眠周期紊亂、代謝障礙及藥物或酒精戒斷等原因引起。 1、遺傳因素： 部分睡眠型癲癇患者具有家族遺傳傾向，特定基因突變可能導致神經(jīng)元異常放電。這類患者通常在兒童或青少年期發(fā)病，腦電圖檢查可見特征性癇樣放電。對于遺傳性病例，需結(jié)合基因檢測明確分型。 2、腦部結(jié)構(gòu)異常： 海馬硬化、皮質(zhì)發(fā)育不良等器質(zhì)性病變可能破壞正常神經(jīng)傳導。這類病因常見于影像學檢查發(fā)現(xiàn)病灶的患者，發(fā)作時多伴有局部肢體抽搐。早期進行核磁共振檢查有助于明確診斷。 3、睡眠周期紊亂： 快速眼動睡眠期占比異?？赡苷T發(fā)癲癇發(fā)作。睡眠呼吸暫停綜合征患者因腦缺氧風險增高，更易出現(xiàn)夜間發(fā)作。改善睡眠質(zhì)量的非藥物干預可作為輔助治療手段。 4、代謝障礙： 低血糖、低血鈣等代謝異?？筛淖兩窠?jīng)元興奮性。這類病因多見于糖尿病患者夜間未進食或甲狀腺功能異常者，發(fā)作時可能伴隨大汗、心悸等自主神經(jīng)癥狀。 5、藥物或酒精戒斷： 長期使用苯二氮卓類藥物或酒精后突然停用，可能引發(fā)戒斷性癲癇發(fā)作。這類情況通常發(fā)生在戒斷后48小時內(nèi)，需在醫(yī)生指導下進行逐步減量。 保持規(guī)律作息對預防發(fā)作尤為重要，建議固定就寢時間并保證7-8小時睡眠。臥室環(huán)境應避免強光噪音刺激，睡前2小時限制電子設(shè)備使用。飲食方面注意補充鎂、維生素B6等營養(yǎng)素，避免晚餐過飽或飲用含咖啡因飲料。適度進行瑜伽、冥想等放松訓練有助于改善睡眠質(zhì)量，但需避免劇烈運動臨睡前3小時內(nèi)進行。若發(fā)作頻率增加或出現(xiàn)新癥狀，應及時復查腦電圖并調(diào)整治療方案。
癲癇大發(fā)作和小發(fā)作的主要區(qū)別在于癥狀表現(xiàn)、持續(xù)時間及對患者的影響程度。大發(fā)作表現(xiàn)為全身強直陣攣、意識喪失，小發(fā)作則多為短暫意識障礙或局部肌肉抽動。 1、癥狀表現(xiàn)： 大發(fā)作以全身性強直陣攣為主要特征，患者會出現(xiàn)突然倒地、四肢抽搐、牙關(guān)緊閉等癥狀，常伴隨口吐白沫和尿失禁。小發(fā)作多表現(xiàn)為突然的動作停頓、眨眼或局部肢體輕微抽動，患者可能保持站立姿勢但對外界刺激無反應。 2、持續(xù)時間： 大發(fā)作通常持續(xù)1-3分鐘，發(fā)作后患者進入昏睡狀態(tài)。小發(fā)作持續(xù)時間較短，多在數(shù)秒至30秒內(nèi)結(jié)束，發(fā)作后患者可立即恢復正?；顒?。 3、意識狀態(tài)： 大發(fā)作期間患者完全喪失意識，發(fā)作后可能出現(xiàn)定向力障礙。小發(fā)作時患者僅表現(xiàn)為短暫意識模糊，部分患者甚至能回憶發(fā)作過程。 4、腦電圖特征： 大發(fā)作腦電圖顯示全腦異常放電，呈現(xiàn)高幅棘慢波。小發(fā)作腦電圖多為3Hz棘慢波綜合，放電范圍較局限。 5、發(fā)作后表現(xiàn)： 大發(fā)作后患者常出現(xiàn)頭痛、肌肉酸痛和疲勞感，恢復期可達數(shù)小時。小發(fā)作后無明顯不適，患者可立即恢復正常生活。 癲癇患者應注意保持規(guī)律作息，避免熬夜和過度疲勞。飲食上建議增加富含維生素B6的食物如香蕉、堅果等，限制咖啡因攝入。適度進行有氧運動如散步、游泳有助于改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，但需避免劇烈運動和單獨游泳。發(fā)作期間家屬應保持冷靜，幫助患者側(cè)臥防止窒息，記錄發(fā)作時間和表現(xiàn)以便就醫(yī)時提供詳細信息。定期復診檢查血藥濃度，遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案。
癲癇發(fā)作頻率超過每月1次通常屬于病情較重，具體嚴重程度需結(jié)合發(fā)作類型、持續(xù)時間及伴隨癥狀綜合評估。發(fā)作頻率的影響因素主要有發(fā)作類型、病因控制情況、藥物依從性、腦部損傷程度及誘發(fā)因素。 1、發(fā)作類型： 全面性強直陣攣發(fā)作大發(fā)作若每月超過1次需警惕，這類發(fā)作伴隨意識喪失和肢體抽搐，易造成腦缺氧損傷。局灶性發(fā)作進展為雙側(cè)強直陣攣發(fā)作時，即使頻率較低也可能提示病情控制不佳。 2、病因控制： 繼發(fā)性癲癇若原發(fā)病未控制，如腦腫瘤、腦血管畸形等持續(xù)存在，發(fā)作頻率會顯著增加。這類患者可能出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，需通過影像學檢查明確病因。 3、藥物依從性： 規(guī)律服用丙戊酸鈉、左乙拉西坦等抗癲癇藥物可降低發(fā)作頻率。自行減藥或漏服會導致血藥濃度波動，可能引發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)，表現(xiàn)為連續(xù)發(fā)作超過5分鐘或間歇期意識未恢復。 4、腦損傷程度： 海馬硬化、皮質(zhì)發(fā)育不良等結(jié)構(gòu)性病變患者，發(fā)作頻率常與病灶范圍相關(guān)。這類患者腦電圖多顯示異常放電，可能伴隨記憶力減退等認知功能障礙。 5、誘發(fā)因素： 睡眠不足、情緒激動、閃光刺激等可使發(fā)作間隔縮短。月經(jīng)期激素變化可能誘發(fā)女性患者發(fā)作頻率增加，這類情況需記錄發(fā)作日記尋找規(guī)律。 癲癇患者應保持規(guī)律作息，避免熬夜和過度疲勞。飲食注意均衡營養(yǎng)，適當增加富含鎂元素的食物如深綠色蔬菜。運動選擇游泳、散步等低風險項目，需有專人陪同。建議隨身攜帶注明病情的急救卡，定期復查腦電圖和血藥濃度監(jiān)測。發(fā)作頻率突然增加或出現(xiàn)新發(fā)癥狀時需及時就醫(yī)調(diào)整治療方案。
