隨著實(shí)驗(yàn)診斷的進(jìn)展，我們已擁有眾多方法對(duì)腎臟早期損傷、損傷程度、損傷性質(zhì)及損傷部位等進(jìn)行評(píng)估。臨床醫(yī)生首先要明確這些診斷手段的設(shè)計(jì)原理及用途，了解該方法診斷的特異性、敏感性及使用價(jià)值，以及其局限性及可能的影響因素等，結(jié)合病情特點(diǎn)、文化背景、接受程度乃至經(jīng)濟(jì)狀況等合理選擇有效而經(jīng)濟(jì)的診斷項(xiàng)目。對(duì)于臨床上有可能發(fā)生腎損害的各種情況，如：感染、藥物或者化學(xué)毒性、糖尿病、高血壓等，應(yīng)及時(shí)選用有關(guān)早期損傷標(biāo)記物進(jìn)行監(jiān)測，以其早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，這對(duì)患者的預(yù)后有十分重要的意義。
尿液分析
尿液是反映泌尿系統(tǒng)病變的窗口。尿液檢查作為一種非侵入性的手段，在許多腎臟疾病的診斷和治療中發(fā)揮著重要作用;并且隨著生物學(xué)技術(shù)及免疫化學(xué)的發(fā)展，尿液檢查進(jìn)入了新紀(jì)元。因此，腎臟科醫(yī)生應(yīng)注重和提高對(duì)常規(guī)尿液顯微鏡檢查認(rèn)識(shí)，并關(guān)注尿液檢查的新方法及臨床應(yīng)用，從而為疾病的診斷和治療提供更確切的信息。
尿液分析內(nèi)容通常包括尿液常規(guī)檢查和特殊成分檢查：一般性狀檢查、生物化學(xué)、細(xì)菌學(xué)、蛋白電泳、微量蛋白測定、特殊酶學(xué)檢查，免疫學(xué)檢測，細(xì)胞病理學(xué)檢測等眾多項(xiàng)目。
一、尿常規(guī)分析：
1.一般性狀檢查：尿量、尿色、尿味、尿比重和PH等。
2.尿生化檢查;蛋白、糖、酮體、尿膽原、尿膽紅素、亞硝酸鹽等。
3.尿沉渣顯微鏡檢查：
1.標(biāo)本制備：極其關(guān)鍵。留取新鮮尿(最好是新鮮晨尿)10ml離心(1,500rpm/min，5min)，棄去上清液，將0.5ml沉渣混勻、涂片后顯微鏡下觀察。
2.尿沉渣的檢查內(nèi)容：
(1)細(xì)胞成分(RBC、WBC、吞噬細(xì)胞、上皮細(xì)胞等)。
(2)管型：透明管型、細(xì)胞管型、顆粒管型、蠟樣管型、結(jié)晶管型、脂肪管型等。
(3)結(jié)晶：無定形結(jié)晶、磷酸鹽結(jié)晶、草酸鈣結(jié)晶、尿酸結(jié)晶等。
(4)細(xì)菌、寄生蟲、酵母菌、黏液絲以及根據(jù)臨床需要的特殊檢查內(nèi)容等。
l.目前常用的方法：
(1)標(biāo)準(zhǔn)鏡檢法：速度慢，辨認(rèn)受主觀因素影響，不適用于工作量大的醫(yī)院不能在2h內(nèi)完成大量尿沉渣檢測。
(2)尿沉渣分析自動(dòng)化(如日本東亞公司UF-100/50)：使用簡單，快速，不用離心，重復(fù)性好。目前仍屬于過篩儀器，不能完全取代尿沉渣鏡檢法。
二、尿蛋白增高：
正常尿中可排出微量蛋白質(zhì)(一般30-100mg/d)，隨意尿0-80mg/L，蛋白定性陰性。一部分來自血漿(腎小球?yàn)V過)，這是因?yàn)檎Ｇ闆r下<5萬KD的血漿蛋白可通過腎小球?yàn)V過膜，使原尿中含少量蛋白質(zhì)，但這些蛋白絕大多數(shù)又被腎小管重吸收，只有極少量從尿中漏出;而另一部分則由腎小管分泌。按分子量大小尿中蛋白質(zhì)可分成下列三類：(1)高分子量：>9萬KD，極微量，主要為腎小管分泌的SIgA，THP。(2)中分子量：4-9KD，主要來自血漿蛋白，但白蛋白約占1/2-2/3之多。(3)低分子量：<4萬KD，腎小球功能正常時(shí)大部分被腎小管重吸收而含量微。包括：a1-MG，b2-MG，溶菌酶等。
尿蛋白>150mg/d或>100mg/m2.d(4mg/m2.h)則為蛋白尿。出現(xiàn)蛋白尿則臨床醫(yī)生必須首先解決下列問題：是否真性蛋白尿，蛋白尿程度，何種性質(zhì)蛋白尿等。
1.尿蛋白檢測判斷是否為真性蛋白尿：(1)尿蛋白定性-試紙法：簡單、影響因素多、特異性和敏感性均差。僅作為初篩檢查。(2)半定量-尿蛋白/尿肌酐(P/Cr)：晨尿或隨意尿。簡單易行，是美國NKF-K/DOQI目前推薦的檢測尿蛋白的方法。正常值<0.2mg/gCr。(3)24h尿蛋白定量：最準(zhǔn)確測定尿蛋白的方法。注意留取尿量準(zhǔn)確性問題。
2.判斷尿蛋白性質(zhì)：腎小球性、腎小管、混合性、溢出性?各種類型蛋白尿大致特點(diǎn)：(1)腎小球性：Alb增多為主，定量常>1-2g/24h尿。見于各種腎小球疾病。根據(jù)病變?yōu)V過膜損傷程度及蛋白尿的組分又分為選擇性和非選擇性2種。(2)腎小管性：以小分子蛋白增高為主(如a1-MG，b2-MG，溶菌酶等)，而Alb正?；蛟龈?定量常<1g/24h尿。
3.檢查方法：特殊蛋白測定(目前常采用測定尿系列微量蛋白)、尿蛋白電泳。
三、尿微量蛋白系列測定：
腎損害等的敏感、可靠手段，能發(fā)現(xiàn)腎小球?yàn)V過及腎小管功能等亞臨床早期腎臟損害。目前常用的有尿微量白蛋白(mAlb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(uTf)、a1微球蛋白(a1-MG)、尿b2-微球蛋白(b2-MG)和尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、免疫球蛋白(IgG)等。
1.尿微量白蛋白(mAlb)：指尿中白蛋白含量超過正常、但低于常規(guī)試帶法可檢出的范圍，是早期腎小球受損的敏感指標(biāo)。6.9萬KD中分子蛋白，帶負(fù)電荷，直徑3.6nm，等電點(diǎn)4.7。正常情況下，絕大多數(shù)mAlb不能通過腎小球?yàn)V過膜。當(dāng)GBM屏障功能受損時(shí)通透性增加，白蛋白濾過增加，但99％又被近曲腎小管重吸收。因此，mAlb升高不僅反映腎小球?yàn)V過功能損傷，而且也反映腎小管重吸收功能損傷。尿mAlb作為腎小球微血管病變最早期的客觀指標(biāo)，對(duì)腎小球疾病(尤其糖尿病腎病)的早期診斷有重要意義。正常參考范圍0-30mg/L。此外，高血壓、肥胖、高脂血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)等也可致尿mAlb增加。
2.尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(uTf)：一種單鏈糖中分子蛋白，分子量7.7萬KD，直徑3.8nm，分子直徑大小與白蛋白接近，等電點(diǎn)5.5，帶負(fù)電荷。uTf與mAlb均屬中分子蛋白質(zhì)，分子量相近，但其所帶負(fù)電荷較Alb少，更易通過帶負(fù)電荷的腎小球?yàn)V過屏障。由于濾過膜電荷選擇性屏障存在靜電同性排斥作用，絕大部分uTf不能通過腎小球?yàn)V過膜，當(dāng)電荷屏障發(fā)生早期損害時(shí)比白蛋白更易漏出，所以u(píng)Tf是一項(xiàng)較Alb更能反映腎小球?yàn)V過膜損害的靈敏指標(biāo)。用散射比濁法檢測其正常參考范圍<2.0mg/L。uTf比尿mAlb出現(xiàn)早，uTf/Cr較尿mAlb/Cr比值變化更敏感。另外，uTf增加常提示可能存在小血管障礙的早期病變。
3.尿免疫球蛋白：腎小球進(jìn)一步受損時(shí)，尿IgG及IgA增高;腎小球嚴(yán)重病變時(shí)尿中IgM增高。尿中Alb及IgG出現(xiàn)提示病變向慢性過渡。尿IgG是一種分子量為15-17萬KD的高分子蛋白，其含量的多少直接反映腎小球受損程度，當(dāng)尿中出現(xiàn)IgG時(shí)表明腎小球病變嚴(yán)重。因此，聯(lián)合檢測尿mAlb可以系統(tǒng)判斷腎臟各部位的受損情況。正常參考范圍尿IgG：0.1-0.5mg/L。尿IgA：0.4-1.0mg/L，尿IgM：0.02-0.04mg/L。
4.a1-微球蛋白(a1-MG)：分子量2.7萬KD的糖蛋白，以游離狀態(tài)或與高分子蛋白結(jié)合兩種形式存在于血液中。正常情況下，與IgA結(jié)合的a1-MG不能通過腎小球?yàn)V過膜，而游離的a1-MG可自由通過腎小球?yàn)V過膜，但在腎近曲小管被重吸收和代謝，僅少量從尿中排出。當(dāng)近曲小管受損時(shí)其排出量增加，所以a1-MG可敏感地反映腎小管重吸收功能。尿a1-MG在尿中的濃度遠(yuǎn)高于其他低分子量蛋白組分，是尿中低分子量蛋白檢測中的首選指標(biāo)，可取代長期沿用的尿b2-MG。連續(xù)測定a1-MG可幫助觀察腎小管病情的變化和評(píng)估腎臟疾病的預(yù)后。
5.尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)：分子量2.1KD的低分子量蛋白，可自由通過腎小球?yàn)V過膜，但99.9％在近曲腎小管被重吸收。正常情況下，尿排泄量甚微(100ug/d)。當(dāng)腎小管損傷后重吸收受到破壞而較多被排出，因此RBP升高是判斷近曲腎小管損傷的敏感指標(biāo)之一。尿RBP在PH=4.5時(shí)仍然穩(wěn)定，不同于尿b2-MG，在診斷腎近端小管損傷方面較尿b2-MG更有實(shí)用價(jià)值，是診斷腎小管損害的敏感指標(biāo)。
6.尿N-乙酰-葡萄糖胺酶(NAG)：分子量13-14萬KD，是一種存在于溶酶體內(nèi)酸性水解酶，主要在近端小管刷狀緣。其升高是最早反映近端腎小管損傷的指標(biāo)?；瘜W(xué)比色法檢測NAG，正常參考范圍<18.5U/L。NAG常用于腎臟疾病早期腎損傷、腎移植排斥反應(yīng)監(jiān)測及藥物腎毒性的早期診斷、糖尿病腎病的早期診斷等。
四、尿液特殊檢查：
1.免疫組織化學(xué)方法：細(xì)胞成分、細(xì)胞分型等。如淋巴細(xì)胞的類型：CD分類(CD3+、CD4+、CD8+、CD14等);腎小球足細(xì)胞(Podocalyxin為標(biāo)記)等。
2.細(xì)胞因子基因和蛋白質(zhì)水平的檢測：如TGF-b、MCP-1、ILs等。
腎臟功能檢查
一、腎小球功能檢查
(一)腎小球?yàn)V過率(GFR)：測量GFR金標(biāo)準(zhǔn)常用的標(biāo)志物有菊粉、99mTc-DTPA、51Cr-EDTA、125I-碘海醇、125I-碘肽酸鹽。
1菊粉清除率：Cin可準(zhǔn)確反映腎小球?yàn)V過功能，是測定GFR的金標(biāo)準(zhǔn)。但Cin測定操作復(fù)雜，需時(shí)長，需靜脈滴注和多次采血，臨床應(yīng)用少，主要用于科學(xué)研究。
2放射性核素GFR測定：常用的放射性核素有99mTc-DTPA、51Cr-DTPA等?？蓽?zhǔn)確反映GFR，且方法簡便、靈敏，無需收集尿量、多次采血及連續(xù)靜脈滴注;缺點(diǎn)是需使用放射性同位素，價(jià)格昂貴。
3臨床上常用的估測GFR的方法:
(1)血肌酐(Scr)和血尿素氮(BUN)濃度：Scr和BUN主要由腎臟清除，其濃度測定是臨床常用的腎小球功能檢查指標(biāo)。當(dāng)GFR降低到正常的1/2時(shí)。BUN才升高;GFR降低到正常的1/3時(shí)，Scr才明顯升高。因此，BUN和Scr并不是反映GFR的早期和敏感指標(biāo)。BUN和Scr的影響因素較多。如年齡、肌肉組織量和代謝狀態(tài)、飲食、疾病狀態(tài)(發(fā)熱)等多種因素影響。因此，BUN和Scr升高并不必然提示腎小球功能受損，用于評(píng)價(jià)GFR時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床情況。
1/Scr可反映腎功能減退程度。BUN/Scr可用于鑒別腎前性和腎性氮質(zhì)血癥，當(dāng)BUN升高而比值增高時(shí)，提示腎前性氮質(zhì)血癥;相反，則提示腎實(shí)質(zhì)性疾病所致。
(2)半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(CystatinC,CysC)，也稱胱抑素C。低分子量堿性非糖化蛋白，分子量為13kD;所有的有核細(xì)胞均可分泌且產(chǎn)生率恒定。不受炎癥或腫瘤的影響，也不受肌肉容積影響，腎臟是清除循環(huán)中CysC的唯一臟器;腎小球自由濾過，不被腎小管排泌;在近曲小管被重吸收并降解;其臨床意義與Scr、BUN相同，但比Ccr更為靈敏。與GFR相關(guān)性更好，有取代傳統(tǒng)Scr、BUN檢測的趨勢(shì)。血CysC正常參考范圍0.6-2.5mg/L。
(3)基于Scr的GFR預(yù)測公式：內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)、Schwartz公式、Cockcroft-Gault公式、MDRD系列公式等。
l內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)：連續(xù)低蛋白飲食3日，準(zhǔn)確留取第四日24h尿液，在收集尿液結(jié)束時(shí)采血，分別測定血、尿肌酐濃度，按下列公式計(jì)算：
Ccr(ml/min)=UV/P。
U=尿肌酐濃度(umol/L);V=每分鐘尿量(ml/min);P=Scr(umol/L)。矯正Ccr=Ccr×1.73(m2)/小兒實(shí)測體表面積(m2)。Ccr通常高于Cin，但Ccr的敏感性與Cin接近。Ccr可較早反映腎小球功能受損，是判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)。
lSchwartz公式：Ccr(ml/min)=K×身長(cm)/Scr(umol/L)。
不同年齡性別K常數(shù)如下表：
組別
K值
低體重兒<2,500g
29
0-18月
40
2-16歲女孩
49
男孩
2-13歲
49
13-16歲
62
(4)血b2-微球蛋白(b2-MG)濃度：體內(nèi)有核細(xì)胞產(chǎn)生的一種小分子蛋白(11780KD)，存在于幾乎所有有核細(xì)胞?？勺杂赏ㄟ^腎小球?yàn)V過膜，在近端腎小管幾乎全部被重吸收(99.9％)。與Scr和BUN一樣，血b2-MG升高提示GFR降低，腎小球?yàn)V過功能受損。血b2-MG水平不受年齡、性別、肌肉組織的多少、飲食蛋白質(zhì)量等影響;但炎癥、腫瘤時(shí)血b2-MG增高。應(yīng)注意鑒別。血b2-MG正常參考值為1.5mg/L。
二、腎小管功能：重吸收，分泌排泄功能;濃縮稀釋功能等。
腎小管功能是整個(gè)腎臟功能的重要組成部分，但因腎小管功能異常的臨床表現(xiàn)多不如腎小球功能受損顯著，所以其重要性在較長的一段時(shí)間由不為大家所認(rèn)識(shí)。近年來，隨著人們對(duì)腎臟生理、生化和病理知識(shí)的認(rèn)識(shí)逐漸深入，許多以腎小管受損為主要表現(xiàn)的疾病越來越為臨床所重視，各種腎小管功能的檢測也隨之發(fā)展起來。腎小管功能包括近端小管和遠(yuǎn)端小管各自的重吸收和分泌功能，下面將分別描述。
1.近端小管功能檢測：近端小管是腎小管中起重吸收作用的重要部分，其主要功能是重吸收原尿中的水、鈉、鉀、鈣、氯化物、重碳酸鹽、磷酸、鹽及葡萄糖、氨基酸等有機(jī)物?？赏ㄟ^測定尿糖、尿氨基酸、尿b2-MG、尿a2-MG、NAG等反映之。
(1)酚紅排泄實(shí)驗(yàn)：
(2)腎小管最大重吸收量的測定：常用腎小管葡萄糖最大重吸收量(TmG)來表示。
(3)腎小管最大排泌量測定：由腎小管對(duì)氨馬尿酸最大排泌量(TmPAH)表示。
以上三種方法均較為繁瑣，臨床上不易實(shí)行，故多用于實(shí)驗(yàn)研究范疇，較少用于臨床。
(4)尿中溶菌酶及b2-MG檢測：均為小分子蛋白質(zhì)，可經(jīng)腎小球自由濾過。絕大部分在腎小管重吸收，尿中檢測到的量極微。血中含量正常時(shí)，尿溶菌酶<3ug/m1，尿b2-MG<0.2ug/ml，若超過此值則說明近端小管重吸收功能受損。此二項(xiàng)指標(biāo)臨床上測定方便，比較敏感。
2.遠(yuǎn)端小管功能測定：遠(yuǎn)端小管的主要功能為對(duì)鉀、鈉、氯化物的代謝及調(diào)節(jié)酸堿平衡。在各種神經(jīng)、內(nèi)分泌因素的調(diào)節(jié)下，決定尿液最終的質(zhì)與量。可通過監(jiān)測尿比重、尿滲透壓、濃縮稀釋功能、尿酸化功能等反映之。
(1)尿比重：是反映尿滲透性的方便而快速的指標(biāo)。但對(duì)其影響因素較多。主要包括尿pH值、白蛋白、葡萄糖、尿素等。對(duì)于新生兒，分光計(jì)法和試紙法測得的值均不準(zhǔn)確。正常人24小時(shí)尿比重可變范圍為1.003-1.030，一般在1.010-1.020之間。大量進(jìn)水尿比重可降低至1.003。單次尿最高比重與最低比重之差應(yīng)>0.009。
(2)尿滲透壓測定：反映尿中溶質(zhì)分子和離子的顆?？倲?shù)，單位為mOsm/kgH2O。尿滲透壓的波動(dòng)范圍為600～l000mOsm/kgH2O，平均為800mOsm/kgH2O。尿滲透壓與血滲透壓之比為3-4.5：1。尿滲透壓下降反映遠(yuǎn)端小管濃縮功能的減退，見于慢性腎盂腎炎、各種慢性間質(zhì)性病變及慢性腎功能衰竭等。
(3)尿濃縮與稀釋試驗(yàn)：腎臟的濃縮與稀釋功能主要在遠(yuǎn)端小管和集合管中進(jìn)行。尿濃縮試驗(yàn)常用的方法有莫氏試驗(yàn)，正常飲食情況下24h尿量日間與夜間之比為3-4：1。方法：晚間6時(shí)進(jìn)食后限水12h，次晨尿液最高比重應(yīng)>1.020，滲透壓>600mOsm/kgH2O。稀釋試驗(yàn)反映遠(yuǎn)端小管的稀釋功能，但需要在短時(shí)間內(nèi)大量飲水，對(duì)于有腎臟以及心血管疾患的患者可引起不良反應(yīng)，甚至引發(fā)水中毒，而且影響試驗(yàn)的因素也較多。故臨床上已少用。
(4)無離子水清除率(cH2O)，也稱自由水清除率。指單位時(shí)間內(nèi)從血漿中清除到尿液中的不含溶質(zhì)的水量，目前認(rèn)為cH2O能更精確地反映腎臟遠(yuǎn)端小管的濃縮功能。計(jì)算公式：cH2O=(1-Uosm/Posm)×V。單位為：ml/min或ml/hr。Uosm為尿滲透分子濃度，Posm為血漿滲透分子濃度，V為尿量。正常人禁水8小時(shí)后CH20為-25～-120ml/h。當(dāng)急性腎功能衰竭時(shí),腎臟濃縮功能幾近完全喪失，cH2O接近或等于0，當(dāng)腎小管功能恢復(fù)，cH2O可漸回到正常。cH2O值的變化可在臨床表現(xiàn)和一般檢驗(yàn)出現(xiàn)改變之前數(shù)天出現(xiàn)。因此可作為早期診斷急性腎衰及觀察病情變化的敏感指標(biāo)。
(5)尿電解質(zhì)測定：尿鈉測定常用于鑒別腎前性和腎小管壞死。前者<20mmol/L，后者常>40mmol/L。尿Ca/Cr：特發(fā)性高鈣尿癥的初篩檢查，正常<0.18。如>0.21則測定24h尿Ca++，>4mg/d為特發(fā)性高鈣尿癥。
3.其他判斷腎小管功能的指標(biāo)：(1)濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)(FeNa)：FeNa(％)=[(尿鈉/血鈉)/(尿肌酐/血肌酐)]×100，在腎小管無損傷的情況下FeNa<1，而急性腎小管壞死時(shí)FeNa>2。(2)腎衰指數(shù)(RFI)：RFI=尿鈉/(尿肌酐/血肌酐)，其意義也在于鑒別急性腎小管壞死和腎前性氮質(zhì)血癥，前者RFI>2，而后者RFI<1。(3)尿酶測定(見前)。
4.腎小管酸堿調(diào)節(jié)功能：常通過測定血、尿PH值，CO2結(jié)合力及尿HCO3-、可滴定酸及尿銨、酸、堿負(fù)荷試驗(yàn)來判斷腎小管酸堿平衡調(diào)節(jié)功能，診斷腎小管酸中毒。
腎臟內(nèi)分泌功能的相關(guān)實(shí)驗(yàn)診斷
腎素-血管緊張素-醛固酮、激肽釋放酶、前列腺素、1.25-(OH)2-D3、EPO等。
腎臟疾病免疫學(xué)檢查
腎臟病多由免疫介導(dǎo)，故該類檢查非常重要;常常為臨床診斷、治療以及預(yù)后判斷的主要依據(jù)。主要包括：細(xì)胞免疫、體液免疫以及特異性抗原抗體檢測等。根據(jù)檢查部位常選用血液、腎組織。
(一)細(xì)胞免疫檢查：如CD系列(CD3+、CD19+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK等)
(二)體液免疫：免疫球蛋白(Ig)、補(bǔ)體、循環(huán)免疫復(fù)合物等。
(三)特異性抗原抗體檢測：主要為自身免疫相關(guān)性抗原/抗體。常見的有:
1.血清自身抗體測定：ANA、dsDNA、抗組蛋白、Sm、Sm/RNP、ScL-70、SS-A、SS-B、著絲粒、Jo-1。
2.針對(duì)腎組織結(jié)構(gòu)的自身抗體：抗GBM抗體和抗TBM抗體。高滴度抗GBM抗體可幫助診斷肺-腎綜合征或其他抗GBM腎炎。50％-70％的抗GBM腎炎患者可同時(shí)出現(xiàn)抗TBM抗體，并伴有明顯的小管間質(zhì)性腎炎?？筎BM抗體與小管間質(zhì)性腎炎的發(fā)生關(guān)系密切。
3.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)：是原發(fā)性血管炎的血清學(xué)標(biāo)記。分為胞漿型(C-ANCA)、核周型(P-ANCA)和不典型(X-ANCA)。C-ANCA靶抗原主要為蛋白酶3(PR3)。P-ANCA的靶抗原主要為髓過氧化物酶(MPO)、彈性蛋白酶、組織蛋白酶G、溶酶體等。C-ANCA陽性主要見于韋格內(nèi)氏肉芽腫病(WG)。P-ANCA陽性主要與多發(fā)性微動(dòng)脈炎相關(guān)，在WG患者較為少見。P-ANCA效價(jià)與疾病活動(dòng)性相關(guān)。此外，P-ANCA還可見于風(fēng)濕性和膠原性疾病(如RA、SLE、SS和多發(fā)性肌炎皮肌炎等)、腎小球腎炎、潰瘍性結(jié)腸炎和原發(fā)性膽汁性肝硬化等疾病。
4.與腎臟病感染性病原相關(guān)的免疫學(xué)檢查：主要為感染后腎小球腎炎。包括：細(xì)菌(鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌等)、病毒(水痘、腮腺炎、乙型肝炎病毒(HBV)、EB病毒等)、原蟲(瘧疾)、螺旋體(梅毒)、支原體和真菌等。
經(jīng)皮膚腎臟活體組織檢查(簡稱腎活檢)
上世紀(jì)五十年代初期(國內(nèi)1958年已用于臨床)檢查，取得了很多用其它方法得不到的有關(guān)腎臟疾病的組織病理學(xué)、病因?qū)W及分類的資料，對(duì)明確病因、免疫發(fā)病機(jī)理、病理分型、診斷、指導(dǎo)治療、估計(jì)預(yù)后、觀察病情演變均有重要意義。腎活檢對(duì)臨床診斷的修正率34％-63％。治療方案修正率達(dá)19％-36％預(yù)后估計(jì)修正率達(dá)32％～36％。
一、分類：(1)開放腎活檢：1923年Gwyn首例報(bào)道，是最原始的方法，已基本不用。只有不能進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺活檢和估計(jì)出血危險(xiǎn)者可考慮。(2)經(jīng)皮腎穿刺活檢：1944年Alwall首先應(yīng)用，1950年以后得到推廣，1983年全國有22家醫(yī)院開展，共穿刺1613例。是國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的腎活檢方法。(3)經(jīng)靜脈腎活檢：1990年Mal介紹，最大優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷出血時(shí)，血液仍流入血循環(huán)。
二、適應(yīng)癥：各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟病(腎小球和/或腎小管間質(zhì)疾病)如腎小球腎炎、腎病綜合征，無癥狀性蛋白尿/血尿、SLE、血管炎等。對(duì)臨床及化驗(yàn)無法確定病因的急性腎功能衰竭也應(yīng)及時(shí)穿刺。腎移植術(shù)后如患者發(fā)生排斥反應(yīng)，可根據(jù)腎活撿決定是否將移植腎摘除。
三、禁忌癥：明顯出血傾向且不能糾正者，精神病或不配合操作者，孤立腎、固縮腎或小腎為腎活檢的絕對(duì)禁忌癥。高血壓、腎腫瘤、膿腫或感染、尿毒癥、過度肥胖、高度水腫、嚴(yán)重貧血是其相對(duì)禁忌癥。
四、重復(fù)腎活檢指征：重癥腎小球疾病，如新月體腎炎等;激素敏感的腎病綜合征多次復(fù)發(fā)后變?yōu)榈挚?，懷疑病理類型轉(zhuǎn)變;激素治療無效者，為追蹤病變進(jìn)展，估計(jì)預(yù)后;藥物治療(如CsA)監(jiān)測、腎小管間質(zhì)纖維化以及移植腎等。
五、標(biāo)本的初步處理：包括(1)腎組織判斷。(2)分割腎標(biāo)本。(3)光鏡標(biāo)本固定在10％福爾馬林液中，電鏡用3％戊二醛固定，免疫熒光標(biāo)本用鹽水紗布包好后放入冰瓶，迅速送檢。
六、成功率與并發(fā)癥：成功率93-100％。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、定位精確、穿刺針理想及操作熟練是成功關(guān)鍵，嚴(yán)禁同時(shí)穿刺雙腎。并發(fā)癥有：①血尿：幾乎每例均有，肉眼血尿<5％。②腎周血腫：發(fā)生率48-85％，多為小血腫，無臨床癥狀，1-2周內(nèi)自行吸收。③動(dòng)-靜脈瘺：發(fā)生率0.1％-0.5％。
七、常用組織病理學(xué)項(xiàng)目和意義：包括LM(HE、PAS、PASM、Masson等)、IF、EM。
總之，腎內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該基于臨床、組織病理學(xué)、腎臟功能狀態(tài)評(píng)估三者相結(jié)合，是取得對(duì)腎臟疾病正確診斷與治療的關(guān)鍵。
腎臟疾病狀態(tài)診斷的選擇以及原則
涉及結(jié)構(gòu)與功能兩個(gè)方面，包括對(duì)損傷程度、損傷性質(zhì)及損傷部位等的估計(jì)。
一、腎臟組織結(jié)構(gòu)損傷的相關(guān)實(shí)驗(yàn)診斷
(一)腎小球?yàn)V過屏障損傷：mAlb、uTf、尿免疫球蛋白;24小時(shí)尿蛋白定量、尿P/Cr。此外也有采用電鏡方法觀察腎小球毛細(xì)血管壁中陰電荷物質(zhì)的數(shù)量及分布來反映腎小球屏障的完整性。近來，有用檢測尿中足細(xì)胞以及其標(biāo)志物等間接了解GBM損傷。
(二)腎小球系膜損傷：腎小球系膜組織的標(biāo)記物有Ⅳ型膠原、纖維連接蛋白、板層蛋白等，其動(dòng)態(tài)變化可反映細(xì)胞外基質(zhì)膠原蛋白及其相關(guān)物質(zhì)的合成，特別在糖尿病腎病中，其可作為研究早期病理變化的重要指征之一。目前主要采用免疫熒光、免疫組化及腎小球微分離原位逆轉(zhuǎn)錄等方法檢測，尚未在臨床推廣。
(三)腎小管損傷
1腎小管細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷：尿沉渣鏡檢(異常的有形成分，如紅、白細(xì)胞、管型、結(jié)晶等)，腎組織病理學(xué)。
2腎小管亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)的損傷：
(1)溶酶體損傷：尿NAG、尿溶菌酶。
(2)刷狀緣損傷：丙氨酸氨基肽酶(AAP)、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)、亮氨酸氨肽酶(LAP)。
(四)與損傷相關(guān)的其他抗原和蛋白：THP、尿纖維蛋白降解產(chǎn)物、基底膜抗原、刷狀緣蛋白和CHIP28水通道蛋白等也可以反映早期的腎損傷改變。
二、腎臟功能損傷的相關(guān)實(shí)驗(yàn)診斷
(一)腎小球?yàn)V過功能損傷：Scr、BUN、Ccr、CysC、同位素測定;另外，血清5-羥肌酐/肌酐比值可反映腎臟氧化應(yīng)激損傷程度。指甲肌酐可反映患者3個(gè)月前的Scr和腎功能狀態(tài)，對(duì)鑒別急、慢性腎衰有幫助。氨基甲酰血紅蛋白(CarHb)可反映患者數(shù)周前平均BUN，可幫助鑒別急、慢性腎衰，并可用于觀察腎衰患者的血液透析治療效果。
(二)腎小管功能損傷
1近端腎小管損傷：多為輕度蛋白尿。尿低分子量蛋白質(zhì)(LMWP)的測定：以a1-MG、b2-MG、RBP等一組LMWP和某些尿酶(如：Lys、NAG、γ-GT、AAP、LAP、谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶等)為主。另外，尿蛋白-1或Clara細(xì)胞蛋白已被認(rèn)為是反映近曲小管早期和輕微損害的最敏感指標(biāo)之一。
腎小管重吸收功能測定：常用尿氨基酸排泄量、尿葡萄糖排泄量、尿鈉與濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)來反映近端腎小管重吸收功能。
2遠(yuǎn)端腎小管功能：包括腎濃縮和稀釋試驗(yàn)、晝夜尿比密試驗(yàn)及3h尿比密試驗(yàn)、尿滲量及自由水清除率測定等。
糖尿病腎病可通過中藥調(diào)理、針灸療法、飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、情志調(diào)節(jié)等方式治療。糖尿病腎病通常由氣陰兩虛、脾腎陽虛、瘀血阻絡(luò)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰濁阻滯等原因引起。 1、中藥調(diào)理： 中醫(yī)認(rèn)為糖尿病腎病多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，常用黃芪、山藥、山茱萸等補(bǔ)益脾腎，配合丹參、川芎活血化瘀。針對(duì)不同證型可選用六味地黃丸、金匱腎氣丸等經(jīng)典方劑，需在專業(yè)中醫(yī)師辨證指導(dǎo)下使用。 2、針灸療法： 選取腎俞、脾俞、足三里等穴位進(jìn)行針灸，可調(diào)節(jié)脾腎功能。艾灸關(guān)元、氣海等穴位能溫陽化氣，改善腎小球?yàn)V過功能。臨床常采用電針配合溫針灸，每周治療2-3次為宜。 3、飲食控制： 遵循低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白原則，每日蛋白質(zhì)攝入量控制在0.6-0.8克/公斤體重?？墒秤蒙剿幹?、枸杞蒸雞等藥膳，避免辛辣刺激食物。采用分餐制，每餐主食量不超過100克。 4、運(yùn)動(dòng)療法： 選擇八段錦、太極拳等溫和運(yùn)動(dòng)，每次30-40分鐘。避免劇烈運(yùn)動(dòng)加重蛋白尿，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率控制在220-年齡×60％范圍內(nèi)。建議在餐后1小時(shí)進(jìn)行，每周至少5次。 5、情志調(diào)節(jié)： 通過五音療法、冥想等方式疏解焦慮情緒。中醫(yī)認(rèn)為恐傷腎，需避免過度驚恐，保持平和心態(tài)?？膳浜隙▔憾拐{(diào)理心神，常用神門、心、腎等耳穴。 糖尿病腎病患者需長期堅(jiān)持低鹽飲食，每日食鹽攝入不超過5克。適量食用黑豆、黑芝麻等黑色食物有益腎臟。避免熬夜，保證充足睡眠。定期監(jiān)測血糖、血壓和尿微量白蛋白，每3個(gè)月復(fù)查腎功能。注意足部護(hù)理，預(yù)防糖尿病足發(fā)生。冬季注意腰部保暖，避免寒邪侵襲。保持適度飲水，每日尿量維持在1500-2000毫升為宜。出現(xiàn)水腫時(shí)應(yīng)限制水分?jǐn)z入，及時(shí)就醫(yī)調(diào)整治療方案。
糖尿病腎病檢查方法主要有尿微量白蛋白檢測、血肌酐與尿素氮測定、腎小球?yàn)V過率評(píng)估、腎臟超聲檢查、腎活檢五種。 1、尿微量白蛋白檢測： 尿微量白蛋白是早期糖尿病腎病的敏感指標(biāo)，可檢測尿液中30-300毫克/24小時(shí)的白蛋白排泄量?；颊咝枇羧〕磕蚧?4小時(shí)尿液，避免劇烈運(yùn)動(dòng)后檢測。該檢查無創(chuàng)且重復(fù)性好，若結(jié)果異常需在3-6個(gè)月內(nèi)復(fù)查確認(rèn)。 2、血肌酐與尿素氮測定： 通過靜脈采血檢測血清肌酐和尿素氮水平，可反映腎功能損害程度。血肌酐超過133微摩爾/升或尿素氮超過7.1毫摩爾/升提示腎功能異常。檢查前需空腹8小時(shí)，避免高蛋白飲食干擾結(jié)果。 3、腎小球?yàn)V過率評(píng)估： 采用CKD-EPI公式計(jì)算估算腎小球?yàn)V過率，能更準(zhǔn)確判斷腎功能分期。eGFR低于60毫升/分鐘/1.73平方米持續(xù)3個(gè)月可診斷慢性腎臟病。該評(píng)估需結(jié)合年齡、性別、種族等因素綜合判斷。 4、腎臟超聲檢查： 超聲可觀察腎臟形態(tài)、大小及血流情況，晚期糖尿病腎病可見腎臟體積縮小、皮質(zhì)變薄。檢查前需飲水憋尿，無輻射風(fēng)險(xiǎn)，能發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石、積水等并發(fā)癥。 5、腎活檢： 通過穿刺獲取腎組織進(jìn)行病理檢查，是確診糖尿病腎病的金標(biāo)準(zhǔn)。適用于不明原因蛋白尿或腎功能快速下降者，需排除出血傾向后實(shí)施，術(shù)后需臥床24小時(shí)觀察。 糖尿病患者應(yīng)每年至少進(jìn)行一次尿微量白蛋白和腎功能檢查，合并高血壓者需縮短至每半年監(jiān)測。日常需控制血糖在空腹4.4-7.0毫摩爾/升、餐后＜10.0毫摩爾/升，血壓維持在130/80毫米汞柱以下。飲食采用低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白模式，每日蛋白質(zhì)攝入量0.8克/公斤體重，優(yōu)先選擇魚類、蛋清等生物價(jià)高的蛋白質(zhì)。避免劇烈運(yùn)動(dòng)但需保持每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧活動(dòng)，如快走、游泳等。戒煙限酒，定期監(jiān)測足部皮膚狀況，預(yù)防糖尿病腎病進(jìn)展為尿毒癥。
糖尿病腎病通過中藥治療通常需要3個(gè)月至1年，具體時(shí)間與病理分期、基礎(chǔ)疾病控制、藥物配伍、個(gè)體代謝差異及生活方式調(diào)整密切相關(guān)。 1、病理分期： 早期糖尿病腎病微量白蛋白尿期中藥干預(yù)6個(gè)月可見尿蛋白改善，而臨床蛋白尿期需持續(xù)用藥9-12個(gè)月。腎小球?yàn)V過率低于60ml/min時(shí)，療效會(huì)顯著延長。 2、基礎(chǔ)疾病控制： 血糖波動(dòng)直接影響中藥療效，糖化血紅蛋白需穩(wěn)定在7％以下。合并高血壓者需將血壓控制在130/80mmHg以內(nèi)，否則會(huì)延緩腎臟修復(fù)進(jìn)程。 3、藥物配伍： 黃芪、大黃等改善腎微循環(huán)的藥材需持續(xù)使用4個(gè)月以上。配伍蟲草制劑時(shí)療程可縮短20％，但需監(jiān)測血鉀水平。含馬兜鈴酸成分的藥材絕對(duì)禁用。 4、個(gè)體代謝差異： CYP2C19慢代謝型患者對(duì)黃連素的吸收率降低40％，需延長用藥周期。肥胖患者藥物分布容積增大，血藥濃度達(dá)峰時(shí)間延遲2-3小時(shí)。 5、生活方式調(diào)整： 每日蛋白質(zhì)攝入控制在0.8g/kg可提升藥效30％，夜間睡眠不足6小時(shí)會(huì)加重蛋白尿。合并吸煙者需先戒煙，否則藥物清除率提高1.5倍。 建議采用低升糖指數(shù)飲食，優(yōu)先選擇蕎麥、莜麥等粗糧，每日食鹽攝入不超過5克。配合八段錦、太極拳等舒緩運(yùn)動(dòng)，每周5次、每次30分鐘為宜。定期監(jiān)測晨尿微量白蛋白/肌酐比值和24小時(shí)尿蛋白定量，服藥期間每3個(gè)月復(fù)查腎功能。注意足部護(hù)理預(yù)防感染，洗澡水溫不超過40℃。出現(xiàn)眼瞼浮腫或夜尿增多時(shí)需及時(shí)復(fù)診調(diào)整方劑。
糖尿病腎?、羝谥饕憩F(xiàn)為腎功能顯著下降、蛋白尿加重及血壓升高，通常伴隨水腫、貧血等癥狀。該階段特點(diǎn)包括腎小球?yàn)V過率持續(xù)降低、大量蛋白尿、高血壓難以控制以及全身多系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。 1、腎功能下降： 腎小球?yàn)V過率降至15-30毫升/分鐘，腎臟排泄代謝廢物能力明顯減弱，血肌酐和尿素氮水平持續(xù)上升。此時(shí)需嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)攝入量，必要時(shí)進(jìn)行腎臟替代治療評(píng)估。 2、大量蛋白尿： 24小時(shí)尿蛋白定量超過3.5克，尿常規(guī)檢查可見大量泡沫尿。蛋白丟失導(dǎo)致低蛋白血癥，可能引發(fā)全身水腫，需使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物減少蛋白漏出。 3、頑固性高血壓： 90％以上患者出現(xiàn)血壓控制困難，常需聯(lián)合3種以上降壓藥物。血壓波動(dòng)會(huì)加速腎功能惡化，建議每日監(jiān)測并保持血壓低于130/80毫米汞柱。 4、全身并發(fā)癥： 心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加5-8倍，常見心絞痛、心力衰竭。同時(shí)伴隨腎性貧血、鈣磷代謝紊亂，需定期檢測血紅蛋白、血鈣、血磷等指標(biāo)。 5、水腫與營養(yǎng)不良： 低蛋白血癥引發(fā)雙下肢凹陷性水腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸腹水。需限制鈉鹽攝入，適當(dāng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，每日蛋白攝入量控制在0.6-0.8克/公斤體重。 糖尿病腎病Ⅳ期患者需實(shí)施低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，每日食鹽不超過3克，選擇魚肉、雞蛋白等生物價(jià)高的蛋白質(zhì)。保持適度有氧運(yùn)動(dòng)如散步、太極拳，每周3-5次，每次30分鐘。嚴(yán)格監(jiān)測血糖血壓，每1-2個(gè)月復(fù)查腎功能、尿微量白蛋白等指標(biāo)。注意足部護(hù)理預(yù)防感染，避免使用腎毒性藥物，及時(shí)接種流感疫苗和肺炎疫苗。心理疏導(dǎo)同樣重要，建議加入患者互助小組緩解焦慮情緒。
糖尿病腎病透析患者的飲食需兼顧血糖穩(wěn)定與營養(yǎng)平衡，重點(diǎn)控制蛋白質(zhì)、鉀、磷及液體攝入。主要原則包括優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、限鹽限鉀、水分控制及熱量補(bǔ)充。 1、優(yōu)質(zhì)蛋白選擇： 每日蛋白質(zhì)攝入量建議每公斤體重0.6-0.8克，優(yōu)先選擇雞蛋、魚肉、瘦肉等生物價(jià)高的動(dòng)物蛋白。植物蛋白如豆制品需限量，避免增加腎臟負(fù)擔(dān)。透析當(dāng)日可適當(dāng)增加10-15克蛋白質(zhì)補(bǔ)充丟失量。 2、嚴(yán)格限鉀管理： 血鉀需控制在3.5-5.0mmol/L，避免高鉀血癥引發(fā)心律失常。需焯水處理菠菜、土豆等富鉀蔬菜，禁用低鈉鹽及鉀補(bǔ)充劑。水果每日不超過200克，優(yōu)選蘋果、梨等低鉀品種。 3、磷攝入控制： 每日磷攝入應(yīng)低于800mg，避免繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)。限制加工食品、內(nèi)臟、堅(jiān)果等高磷食物，必要時(shí)餐中服用磷結(jié)合劑。牛奶每日不超過200毫升，蛋黃每周不超過3個(gè)。 4、水分精準(zhǔn)調(diào)控： 每日液體攝入量為前日尿量加500毫升，兩次透析間期體重增長不超過干體重的3％。避免濃湯、粥類食物，用薄荷糖緩解口渴感。需每日固定時(shí)間稱重監(jiān)測液體平衡。 5、熱量充足供給： 每日需35-40千卡/公斤熱量預(yù)防營養(yǎng)不良，以植物油、麥淀粉為主供能?？蛇m量增加藕粉、粉絲等低蛋白主食，必要時(shí)補(bǔ)充腎病專用營養(yǎng)制劑維持正氮平衡。 透析患者需定期監(jiān)測血清白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，烹飪方式推薦蒸煮燉避免煎炸。血糖監(jiān)測應(yīng)達(dá)每日4-7次，運(yùn)動(dòng)選擇透析次日進(jìn)行低強(qiáng)度活動(dòng)如太極拳。出現(xiàn)水腫或血壓波動(dòng)需及時(shí)調(diào)整飲食方案，營養(yǎng)師每3個(gè)月評(píng)估一次膳食結(jié)構(gòu)。注意補(bǔ)充B族維生素及活性維生素D，但需避免維生素A蓄積中毒。
小兒腎炎性腎病綜合征主要表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫和高脂血癥，可能由感染、遺傳因素、免疫異常、藥物反應(yīng)或繼發(fā)性腎臟疾病引起。 1、大量蛋白尿： 患兒尿液中蛋白質(zhì)含量顯著增高，24小時(shí)尿蛋白定量超過每公斤體重50毫克。這種蛋白尿具有高度選擇性，以白蛋白為主，主要因腎小球基底膜電荷屏障和機(jī)械屏障受損導(dǎo)致。長期蛋白尿可能引發(fā)營養(yǎng)不良和生長發(fā)育遲緩。 2、低蛋白血癥： 血漿白蛋白水平常低于30克每升，嚴(yán)重者可低于20克每升。大量蛋白質(zhì)從尿中丟失，肝臟合成白蛋白的代償能力不足是主要原因。低蛋白血癥可導(dǎo)致膠體滲透壓下降，引發(fā)組織水腫，并影響藥物與營養(yǎng)物質(zhì)的運(yùn)輸。 3、高度水腫： 水腫多始于眼瞼和顏面部，逐漸發(fā)展至全身，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)胸水、腹水和陰囊水腫。水腫程度與低蛋白血癥呈正相關(guān)，鈉水潴留也是重要因素。水腫部位皮膚緊繃發(fā)亮，按壓后凹陷明顯。 4、高脂血癥： 血漿膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白均明顯升高，這與肝臟代償性合成脂蛋白增加有關(guān)。長期高脂血癥可能加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。 5、繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)： 由于大量免疫球蛋白從尿中丟失，加上激素治療的影響，患兒易發(fā)生呼吸道、泌尿道和皮膚感染。常見病原體包括肺炎鏈球菌、大腸桿菌和金黃色葡萄球菌。 患兒日常需保持適度活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)加重蛋白尿。飲食應(yīng)給予優(yōu)質(zhì)蛋白，控制在每日每公斤體重2克左右，限制鈉鹽攝入。注意皮膚清潔，避免去人群密集場所。定期監(jiān)測尿蛋白、血漿蛋白和腎功能指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整治療方案。水腫期間需每日測量體重和腹圍，記錄24小時(shí)尿量。疫苗接種需在病情穩(wěn)定期進(jìn)行，避免使用活疫苗。
高鈣血癥腎病的治療主要包括降低血鈣水平和保護(hù)腎功能，病因多為甲狀旁腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤或長期過量補(bǔ)鈣。治療方式包括藥物治療、飲食調(diào)整和病因治療。藥物治療中，常用藥物有雙膦酸鹽、降鈣素和利尿劑，這些藥物能有效抑制骨鈣釋放或促進(jìn)鈣排泄。飲食方面，減少高鈣食物如乳制品、豆制品的攝入，增加富含膳食纖維的食物如蔬菜和水果，有助于降低血鈣水平。病因治療需根據(jù)具體原因進(jìn)行，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者可能需手術(shù)切除病變腺體，惡性腫瘤患者則需針對(duì)性治療原發(fā)病。定期監(jiān)測血鈣和腎功能指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整治療方案，是保護(hù)腎功能的關(guān)鍵。高鈣血癥腎病的治療需綜合考慮患者的具體情況，采取個(gè)性化治療策略，以降低血鈣水平、改善腎功能為目標(biāo)，同時(shí)注重病因治療和長期管理。
小兒腎病綜合征可通過觀察水腫、尿液異常、食欲減退、體重異常增長及易感染等早期表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)。早期識(shí)別有助于及時(shí)干預(yù)，避免病情進(jìn)展。 1、水腫： 晨起眼瞼或面部水腫是常見首發(fā)癥狀，逐漸發(fā)展至雙下肢及全身。水腫呈凹陷性，按壓后皮膚回彈緩慢。需每日檢查孩子眼瞼、腳踝等部位，記錄水腫程度變化。 2、尿液異常： 尿液泡沫增多且久置不散提示蛋白尿，尿量減少伴顏色加深需警惕?？墒褂迷嚰埑醪綑z測，持續(xù)3次晨尿蛋白陽性應(yīng)就醫(yī)。嚴(yán)重時(shí)尿液可呈乳糜樣。 3、食欲減退： 胃腸道水腫導(dǎo)致進(jìn)食量下降，可能伴隨惡心嘔吐。兒童表現(xiàn)為拒食、進(jìn)食時(shí)間延長。長期攝入不足會(huì)導(dǎo)致生長發(fā)育遲緩，需監(jiān)測每日進(jìn)食量和體重變化。 4、體重異常： 短期內(nèi)體重增長過快每周超5％提示水鈉潴留。測量應(yīng)固定時(shí)間如晨起排便后，記錄趨勢(shì)圖。突發(fā)體重下降可能預(yù)示并發(fā)癥，需結(jié)合其他癥狀判斷。 5、易感染傾向： 免疫球蛋白隨尿液丟失導(dǎo)致免疫力下降，表現(xiàn)為反復(fù)呼吸道感染、皮膚膿皰瘡等。感染會(huì)加重蛋白尿，形成惡性循環(huán)。每年超過6次中耳炎或3次肺炎需排查腎病。 建議定期測量兒童晨起血壓，控制每日鹽攝入量在3克以下。選擇優(yōu)質(zhì)蛋白如魚肉、蛋清，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。保持皮膚清潔干燥，接種肺炎球菌疫苗。記錄24小時(shí)尿量變化，出現(xiàn)尿液混濁或血尿立即就醫(yī)。學(xué)齡兒童應(yīng)每學(xué)期進(jìn)行尿常規(guī)篩查，有家族史者需加強(qiáng)監(jiān)測頻率。
兒童腎病綜合征可能引發(fā)低蛋白血癥、高脂血癥、感染風(fēng)險(xiǎn)增加、血栓形成及生長發(fā)育遲緩等危害。 1、低蛋白血癥： 大量蛋白尿?qū)е卵獫{白蛋白水平顯著下降，可能引起組織水腫、免疫力降低。典型表現(xiàn)為眼瞼及雙下肢凹陷性水腫，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)胸腹腔積液。需通過優(yōu)質(zhì)蛋白飲食結(jié)合醫(yī)生指導(dǎo)的藥物治療改善。 2、高脂血癥： 肝臟代償性合成脂蛋白增加會(huì)導(dǎo)致膽固醇和甘油三酯升高，可能加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程?；純嚎赡艹霈F(xiàn)黃色瘤或脂血癥性視網(wǎng)膜改變。需限制動(dòng)物脂肪攝入并使用降脂藥物干預(yù)。 3、感染風(fēng)險(xiǎn)： 免疫球蛋白隨尿液丟失及激素治療會(huì)抑制免疫功能，易發(fā)生呼吸道、泌尿道等細(xì)菌感染。常見發(fā)熱、咳嗽、尿頻等癥狀。需定期監(jiān)測血常規(guī)，必要時(shí)預(yù)防性使用抗生素。 4、血栓形成： 血液濃縮及凝血因子異常增加靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，尤其腎靜脈血栓可能加重腎功能損害。表現(xiàn)為突發(fā)腰痛、血尿或尿量減少。需評(píng)估凝血功能并考慮抗凝治療。 5、生長發(fā)育遲緩： 長期蛋白丟失和激素副作用可能影響營養(yǎng)吸收與骨骼代謝，導(dǎo)致身高體重低于同齡兒童。需定期監(jiān)測生長曲線，補(bǔ)充鈣劑和維生素D，必要時(shí)調(diào)整激素用量。 日常需保證每日每公斤體重1.5-2克優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，優(yōu)先選擇魚肉蛋奶等生物價(jià)高的食物。限制鈉鹽每日不超過3克以減輕水腫，避免腌制食品。急性期需臥床休息，恢復(fù)期可進(jìn)行散步等低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。定期監(jiān)測尿蛋白定量、血清白蛋白及腎功能指標(biāo)，注意觀察患兒精神狀態(tài)與尿量變化，出現(xiàn)發(fā)熱或水腫加重需及時(shí)就醫(yī)。
預(yù)防兒童腎病綜合征復(fù)發(fā)需從感染控制、規(guī)范用藥、飲食管理、生活習(xí)慣調(diào)整及定期監(jiān)測五方面綜合干預(yù)。 1、感染防控： 感染是腎病綜合征復(fù)發(fā)的首要誘因，尤其呼吸道和泌尿系統(tǒng)感染。患兒需避免接觸傳染源，流感季節(jié)佩戴口罩，按時(shí)接種肺炎球菌疫苗和流感疫苗。出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛等癥狀時(shí)需及時(shí)就醫(yī)，避免自行使用抗生素。日常注意手衛(wèi)生，保持居住環(huán)境通風(fēng)清潔。 2、藥物依從性： 激素類藥物需嚴(yán)格遵醫(yī)囑逐漸減量，突然停藥易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。常用藥物包括潑尼松、甲潑尼龍等糖皮質(zhì)激素，部分患兒需聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺或他克莫司。家長應(yīng)建立用藥記錄表，避免漏服錯(cuò)服，定期復(fù)查尿常規(guī)和血生化評(píng)估療效。 3、低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食： 每日食鹽攝入不超過3克，避免腌制食品。蛋白質(zhì)以雞蛋、魚肉等優(yōu)質(zhì)蛋白為主，按每公斤體重1-1.2克供給。水腫期限制水分?jǐn)z入，多食用冬瓜、薏苡仁等利水食物。合并高脂血癥時(shí)需減少動(dòng)物油脂，增加燕麥、玉米等膳食纖維。 4、適度活動(dòng)管理： 緩解期可進(jìn)行散步、游泳等低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，每日不超過30分鐘，避免劇烈運(yùn)動(dòng)誘發(fā)疲勞。保證充足睡眠，學(xué)齡兒童每日睡眠不少于9小時(shí)。注意氣候變化及時(shí)增減衣物，預(yù)防感冒。心理上避免過度施壓，維持穩(wěn)定情緒。 5、定期醫(yī)療隨訪： 初期每月復(fù)查24小時(shí)尿蛋白定量和血清白蛋白，穩(wěn)定后每3個(gè)月隨訪。監(jiān)測血壓變化，警惕血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。記錄每日尿量和體重波動(dòng)，發(fā)現(xiàn)眼瞼浮腫或尿量減少立即就診。長期用藥者需定期評(píng)估骨密度和眼底情況。 患兒家庭應(yīng)建立包含每日體重記錄、尿量監(jiān)測、用藥清單的健康檔案，烹飪時(shí)使用限鹽勺控制鈉鹽，選擇蒸煮等低油烹飪方式。春秋季節(jié)提前進(jìn)行中醫(yī)調(diào)理增強(qiáng)體質(zhì)，冬季注意足部保暖。學(xué)校需配合提供課間休息和免體育課等特殊照顧，避免劇烈運(yùn)動(dòng)后大量出汗導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。通過醫(yī)患協(xié)作的全程管理，可顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。
