我國是肝癌大國，每年全世界47%的肝癌發(fā)生在我國。目前，肝癌在我國惡性腫瘤發(fā)病率中排名第四，但卻在致死率中排名第二，是名副其實的"癌中之王"。同時由于我國社會經(jīng)濟、醫(yī)療條件等各方面因素，65%的患者發(fā)現(xiàn)肝癌時就已經(jīng)屬中、晚期，屬于不可切除肝癌，治療效果往往較差，預(yù)期壽命不長。
但近年來，隨著治療肝癌的一些新方法的應(yīng)用，我們嘗試將個體化、多維度、整體化的系統(tǒng)治療應(yīng)用到現(xiàn)實臨床治療工作中，發(fā)現(xiàn)很多中晚期肝癌患者其實仍有機會接受根治性手術(shù)，現(xiàn)做一簡單介紹。
(SungH,FerlayJ,SiegelRL,etal.Globalcancerstatistics2020:globocanestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185countries[J].CACancerJClin，2021,71(3):209-249[1]Latestglobalcancerdata:Cancerburdenrisesto19.3millionnewcasesand10.0millioncancerdeathsin2020[J].IARC.2020.)。
肝癌是怎么來的?
肝癌的病因及發(fā)病機制尚不完全清楚，目前認(rèn)為其發(fā)病是多因素、多步驟的復(fù)雜過程。流行病學(xué)及實驗研究資料表明，乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)感染、黃曲霉素、飲水污染、酒精、肝硬化、激素、亞硝胺類物質(zhì)、微量元素等都與肝癌發(fā)病相關(guān)。但在我國，90%的肝癌都合并有乙型病毒性肝炎(乙肝)的感染。
一般來講，各種致癌因素都會影響肝細胞的DNA，導(dǎo)致肝細胞異常生長從而癌變，比如乙肝病毒DNA可直接插入肝細胞的DNA，導(dǎo)致癌變發(fā)生;再比如黃曲霉毒素會破壞細胞的抑癌基因，從而引起肝細胞異常生長最終形成肝癌。
肝癌的常規(guī)治療手段有哪些在線問醫(yī)生?
肝癌的治療方法主要包括肝癌手術(shù)切除、肝移植、腫瘤局部消融、放療、經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞及近年來興起的以免疫及靶向為主的系統(tǒng)治療。
其中肝癌手術(shù)切除是公認(rèn)的可能獲得根治性效果的治療方法，國際上較大的肝病治療中心均將肝癌切除術(shù)作為早期患者的一線治療選擇。
肝移植對于肝硬化程度重及腫瘤直徑小于5cm的患者，肝移植相較于手術(shù)切除或射頻消融療效更好，但肝移植目前面臨著肝源短缺、供肝等待時間較長、費用較高的問題。
肝癌射頻消融對于腫瘤直徑小于3cm的肝癌，消融術(shù)療效與手術(shù)切除相當(dāng)，對于多發(fā)腫瘤或腫瘤直徑大于5cm的患者，手術(shù)切除獲益更大。經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞目前一般應(yīng)用在不能行根治性手術(shù)的患者上，而對于可切除的早期肝癌和轉(zhuǎn)化病例上，目前也有很多研究術(shù)前應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞來提高手術(shù)效果。
免疫及靶向治療是近年來新興的治療方法，在臨床上取得了振奮人心的效果。正常情況下，免疫系統(tǒng)可以識別并清除人體中的腫瘤細胞，但腫瘤細胞為了生存和生長能夠采用不同策略，使人體的免疫細胞不能夠認(rèn)識、殺傷腫瘤細胞，從而導(dǎo)致腫瘤的生成和生長。
2018年詹姆斯教授和本庶佑教授憑借其在腫瘤免疫治療方面所作出的開創(chuàng)性貢獻獲得諾貝爾生理學(xué)。而所謂的靶向治療，是在細胞分子水平上，針對已經(jīng)明確的致癌位點(該位點可以是腫瘤細胞內(nèi)部的一個蛋白分子，也可以是一個基因片段)來設(shè)計相應(yīng)的治療藥物，藥物進入體內(nèi)會特異地選擇致癌位點來相結(jié)合發(fā)生作用，使腫瘤細胞不能生長，從而死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細胞，所以分子靶向治療又被稱為"生物導(dǎo)彈"。
腫瘤靶向治療的隨著分子生物學(xué)的發(fā)展和從細胞、分子水平對肝癌發(fā)病機制的進一步認(rèn)識已經(jīng)進入了一個全新的時代，靶向領(lǐng)域的進展很快，在臨床取得了很好的效果。
中晚期肝癌如何轉(zhuǎn)化手術(shù)在線問醫(yī)生?
轉(zhuǎn)化的概念是指通過局部、全身或者綜合治療方式降低腫瘤分期，進而將不可切除的腫瘤轉(zhuǎn)化為可切除的。不同于術(shù)前新輔助治療，轉(zhuǎn)化治療的主要目的是實現(xiàn)從不可切除到可切除的狀態(tài)，而術(shù)前新輔助治療則多為進一步改善可切除病人的預(yù)后。
目前在乳腺癌及結(jié)直腸癌的治療過程中應(yīng)用的較成熟，而肝癌的轉(zhuǎn)化治療仍在探索階段，是現(xiàn)研究的熱點。
國際上自上世紀(jì)七十年代就有少量的肝癌轉(zhuǎn)化成功的病例報道，我國最早的轉(zhuǎn)化報告是在上世紀(jì)九十年代，但這些都是零星的個案報告，沒有成系統(tǒng)的大規(guī)模的研究。
近年來隨著對肝癌疾病發(fā)生發(fā)展的認(rèn)識的增強及治療技術(shù)的進步，國內(nèi)外一些醫(yī)療中心都有對肝癌轉(zhuǎn)化治療的嘗試，目前的數(shù)據(jù)顯示，以經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)肝癌治療手段轉(zhuǎn)化成功率在10%左右，轉(zhuǎn)化成功率并不高。
隨著對免疫治療藥物及靶向藥物的臨床應(yīng)用的開展，我們在肝癌的轉(zhuǎn)化治療上也進行了一些探索，取得了振奮人心的效果。我們的方法是通過以經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞為基礎(chǔ)的介入治療，附以最新的免疫加靶向治療。
因為肝癌的發(fā)生發(fā)展過程中，免疫逃逸占了很大的作用，所以肝癌是免疫治療的優(yōu)勢癌種，而聯(lián)合靶向藥物，可以起到促進腫瘤血管正?；?、重新編程免疫微環(huán)境、增強抗腫瘤應(yīng)答等作用，達到雙重抑制腫瘤生長的效果。
近年來，盡管肝癌的診療技術(shù)獲得突飛猛進的發(fā)展，但仍有60%以上的肝癌患者錯過了最佳手術(shù)時機。肝腫瘤切除術(shù)目前依然是獲得較好療效的手段。
對于中晚期不可切除的肝癌，需要包括肝臟外科、介入科、放療科、肝內(nèi)科、腫瘤科、放射影像科等所組成的多學(xué)科診療模式對患者制定個體化的轉(zhuǎn)化治療策略，并準(zhǔn)確判斷轉(zhuǎn)化治療后的手術(shù)時機，從而提高轉(zhuǎn)化手術(shù)切除的成功率。
此外，多種治療手段的聯(lián)合，如介入治療與免疫治療聯(lián)合靶向治療等，將會使肝癌的轉(zhuǎn)化治療效果實現(xiàn)突破。
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乙肝DNA正常仍可能發(fā)生肝癌，主要原因是肝臟長期慢性炎癥和纖維化。治療方法包括定期監(jiān)測、抗病毒治療和生活方式調(diào)整。乙肝病毒感染即使DNA水平正常，也可能導(dǎo)致肝細胞持續(xù)損傷和炎癥，進而發(fā)展為肝硬化和肝癌。定期進行肝功能檢查和影像學(xué)監(jiān)測，有助于早期發(fā)現(xiàn)肝癌。抗病毒治療可以有效抑制病毒復(fù)制，減少肝臟炎癥和纖維化。生活方式上，避免飲酒、保持健康飲食和適度運動，有助于降低肝癌風(fēng)險。對于高危人群，如肝硬化患者，建議每半年進行一次超聲檢查和甲胎蛋白檢測，以及時發(fā)現(xiàn)和治療肝癌。早期診斷和治療是提高肝癌患者生存率的關(guān)鍵。
膽汁性肝硬化與肝癌存在明確關(guān)聯(lián)，長期膽汁淤積可能誘發(fā)肝細胞癌變。主要風(fēng)險因素包括膽汁淤積性肝損傷、肝硬化進展階段、免疫異常激活、遺傳代謝缺陷及合并病毒性肝炎。 1、膽汁淤積性肝損傷： 膽汁酸長期滯留會直接損傷肝細胞DNA，誘發(fā)細胞異常增殖。膽鹽毒性作用可激活促癌信號通路，臨床需定期監(jiān)測堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶水平，必要時采用熊去氧膽酸改善膽汁淤積。 2、肝硬化進展階段： 肝臟纖維化程度與癌變風(fēng)險呈正相關(guān)，病理分期F4期患者年癌變率達3％-5％。門靜脈高壓導(dǎo)致的肝內(nèi)血流動力學(xué)改變會加速異常結(jié)節(jié)形成，建議每6個月進行超聲造影篩查。 3、免疫異常激活： 慢性炎癥微環(huán)境促使Th17/Treg細胞比例失衡，白介素-17等促炎因子持續(xù)刺激肝星狀細胞活化。這種免疫紊亂狀態(tài)可能通過NF-κB通路促進腫瘤發(fā)生，生物制劑調(diào)節(jié)免疫可作為輔助干預(yù)手段。 4、遺傳代謝缺陷： ABCB4基因突變導(dǎo)致的磷脂轉(zhuǎn)運障礙會加重膽汁毒性，這類患者肝癌發(fā)病年齡往往提前10-15年。基因檢測發(fā)現(xiàn)ATP8B1或ABCB11突變時，需將篩查間隔縮短至3個月。 5、合并病毒性肝炎： 乙肝或丙肝病毒感染與膽汁淤積會產(chǎn)生協(xié)同致癌效應(yīng)，病毒蛋白X與膽汁酸共同激活Wnt/β-catenin通路。此類患者推薦在抗病毒治療基礎(chǔ)上聯(lián)合血清甲胎蛋白異質(zhì)體檢測。 膽汁性肝硬化患者應(yīng)保持低脂高蛋白飲食，每日攝入維生素D3 800-1000IU以改善鈣磷代謝。規(guī)律進行太極拳等柔和中強度運動，每周3次、每次30分鐘有助于改善肝內(nèi)微循環(huán)。嚴(yán)格戒酒并控制體重指數(shù)在18.5-23.9之間，合并糖尿病者需將糖化血紅蛋白維持在7％以下。建議使用軟毛牙刷預(yù)防牙齦出血，睡眠時抬高床頭15度減少食管靜脈曲張破裂風(fēng)險。
肝硬化肝癌患者應(yīng)選擇高蛋白、低脂肪、易消化的食物，如魚類、雞蛋、豆腐等，同時增加富含維生素和礦物質(zhì)的水果蔬菜，如蘋果、菠菜、胡蘿卜。肝硬化肝癌患者飲食需特別注意，既要保證營養(yǎng)攝入，又要避免加重肝臟負擔(dān)。高蛋白食物有助于修復(fù)肝細胞，低脂肪食物能減輕肝臟代謝壓力，易消化食物可減少胃腸道負擔(dān)。魚類如三文魚、鱈魚富含優(yōu)質(zhì)蛋白和Omega-3脂肪酸，對肝臟有益。雞蛋是優(yōu)質(zhì)蛋白來源，但需控制攝入量。豆腐等豆制品提供植物蛋白，易于消化。水果如蘋果、香蕉富含維生素和膳食纖維，有助于促進消化。蔬菜如菠菜、胡蘿卜富含維生素A、C和抗氧化物質(zhì)，有助于增強免疫力。此外，患者應(yīng)避免高鹽、高糖、高脂肪食物，如腌制食品、甜點、油炸食品，以免加重肝臟負擔(dān)。飲食需少量多餐，避免暴飲暴食，保持規(guī)律作息，有助于病情控制。肝硬化肝癌患者應(yīng)定期復(fù)查，根據(jù)醫(yī)生建議調(diào)整飲食，結(jié)合藥物治療和適當(dāng)運動，全面管理病情。
肝硬化肝癌患者應(yīng)選擇高蛋白、低脂肪、易消化的食物，如魚類、蛋類和豆制品，同時避免高鹽、高脂肪和刺激性食物。高蛋白食物有助于修復(fù)肝細胞，低脂肪食物減輕肝臟負擔(dān)，易消化食物減少胃腸壓力。魚類如三文魚、鱸魚富含優(yōu)質(zhì)蛋白和Omega-3脂肪酸，蛋類如雞蛋、鴨蛋提供必需氨基酸，豆制品如豆腐、豆?jié){含有植物蛋白和纖維。避免高鹽食物如腌制食品、加工肉類，高脂肪食物如油炸食品、肥肉，刺激性食物如辣椒、酒精。合理飲食結(jié)合藥物治療和定期檢查，有助于改善病情和生活質(zhì)量。肝硬化肝癌患者的飲食應(yīng)以高蛋白、低脂肪、易消化為原則，選擇魚類、蛋類和豆制品等食物，避免高鹽、高脂肪和刺激性食物，結(jié)合藥物治療和定期檢查，有助于改善病情和生活質(zhì)量。
肝癌患者應(yīng)選擇富含營養(yǎng)、易消化、低脂肪的食物，如魚類、豆制品和新鮮蔬菜，同時避免高脂肪、高糖和腌制食品。肝癌患者的飲食應(yīng)以補充營養(yǎng)、減輕肝臟負擔(dān)為核心，選擇高蛋白、低脂肪、富含維生素的食物。魚類如三文魚富含優(yōu)質(zhì)蛋白和Omega-3脂肪酸，有助于修復(fù)肝細胞；豆制品如豆腐提供植物蛋白，易于消化吸收；新鮮蔬菜如西蘭花富含抗氧化物質(zhì)，幫助增強免疫力。避免高脂肪食物如油炸食品，高糖食物如甜點，腌制食品如咸菜，這些會增加肝臟負擔(dān)。少量多餐有助于減輕消化壓力，保持飲食清淡，避免辛辣刺激。定期監(jiān)測營養(yǎng)狀況，必要時在醫(yī)生指導(dǎo)下補充營養(yǎng)劑，確保身體獲得足夠能量和營養(yǎng)支持。肝癌患者的飲食調(diào)理需結(jié)合個體情況，在醫(yī)生或營養(yǎng)師的指導(dǎo)下進行，以達到最佳效果。
肝癌晚期患者應(yīng)選擇高蛋白、高熱量、易消化的食物，如雞蛋、魚肉、豆腐，同時補充維生素和礦物質(zhì)，如新鮮水果和蔬菜。肝癌晚期患者的飲食應(yīng)以減輕肝臟負擔(dān)、提供充足營養(yǎng)為目標(biāo)。高蛋白食物如雞蛋、魚肉、豆腐有助于修復(fù)肝細胞和維持身體功能。高熱量食物如全麥面包、燕麥片、堅果可以提供足夠的能量，避免體重下降。易消化的食物如米粥、面條、蒸蛋可以減少肝臟的消化負擔(dān)。新鮮水果和蔬菜如蘋果、香蕉、菠菜、胡蘿卜富含維生素和礦物質(zhì)，有助于增強免疫力和抗氧化。避免高脂肪、高糖、高鹽的食物，如油炸食品、甜點、腌制食品，以免加重肝臟負擔(dān)。少量多餐，避免一次性攝入過多食物，保持飲食規(guī)律。適當(dāng)補充益生菌，如酸奶、發(fā)酵食品，有助于改善腸道健康。保持充足的水分?jǐn)z入，如白開水、淡茶水，避免酒精和含糖飲料。定期監(jiān)測體重和營養(yǎng)狀況，必要時在醫(yī)生指導(dǎo)下使用營養(yǎng)補充劑。肝癌晚期患者的飲食管理需要個體化，結(jié)合患者的具體情況和醫(yī)生的建議進行調(diào)整，確保營養(yǎng)均衡，提高生活質(zhì)量。
肝癌晚期患者應(yīng)選擇高蛋白、高熱量、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉，同時搭配富含維生素的蔬菜水果，有助于改善營養(yǎng)狀況和增強免疫力。肝癌晚期患者的飲食應(yīng)以減輕肝臟負擔(dān)、提供足夠營養(yǎng)為目標(biāo)，避免高脂肪、高鹽和刺激性食物。蛋白質(zhì)是修復(fù)組織和維持免疫力的重要營養(yǎng)素，雞蛋、牛奶和魚肉是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的來源，容易被身體吸收利用。高熱量食物如全谷物、堅果和橄欖油，可以提供充足的能量，幫助患者維持體重和體力。新鮮蔬菜和水果富含維生素和礦物質(zhì)，如西蘭花、胡蘿卜、橙子，有助于抗氧化和增強免疫力。避免油炸食品、腌制食品和酒精，這些食物會加重肝臟負擔(dān)，不利于病情恢復(fù)。少量多餐的飲食方式有助于減輕消化負擔(dān)，提高營養(yǎng)吸收率。肝癌晚期患者的飲食需在醫(yī)生或營養(yǎng)師的指導(dǎo)下進行，根據(jù)個體情況調(diào)整，確保營養(yǎng)均衡和病情穩(wěn)定。合理的飲食結(jié)合適當(dāng)?shù)尼t(yī)療治療，可以改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。
肝癌患者應(yīng)選擇高蛋白、低脂肪、易消化的食物，如魚、蛋、豆制品，同時增加富含維生素和礦物質(zhì)的新鮮蔬果，避免辛辣、油膩和腌制食品。飲食調(diào)整有助于改善營養(yǎng)狀況，支持治療和康復(fù)。蛋白質(zhì)是肝癌患者的重要營養(yǎng)素，優(yōu)質(zhì)蛋白如魚、蛋、豆制品有助于修復(fù)組織和增強免疫力。低脂肪食物如瘦肉、雞肉、魚類可以減少肝臟負擔(dān)。新鮮蔬果富含維生素和礦物質(zhì)，如橙子、蘋果、菠菜、胡蘿卜，有助于抗氧化和增強免疫力。避免辛辣、油膩和腌制食品，如辣椒、肥肉、咸菜，可以減少對肝臟的刺激和負擔(dān)。飲食應(yīng)少量多餐，避免暴飲暴食，保持飲食均衡和多樣化。定期監(jiān)測體重和營養(yǎng)狀況，必要時咨詢營養(yǎng)師進行個性化飲食指導(dǎo)。通過合理的飲食調(diào)整，肝癌患者可以改善營養(yǎng)狀況，支持治療和康復(fù)，提高生活質(zhì)量。
肝癌患者的飲食應(yīng)注重營養(yǎng)均衡，選擇易消化、富含蛋白質(zhì)和維生素的食物，如魚、蛋、豆制品、新鮮蔬菜和水果，同時避免高脂肪、高鹽和刺激性食物。肝癌患者的飲食管理對維持身體功能和增強免疫力至關(guān)重要。肝癌患者應(yīng)選擇高蛋白、低脂肪、富含維生素和礦物質(zhì)的食物，如魚類、瘦肉、雞蛋、豆制品、新鮮蔬菜和水果，這些食物有助于修復(fù)肝細胞、增強免疫力。避免高脂肪、高鹽和刺激性食物，如油炸食品、腌制食品和辛辣食物，以減少肝臟負擔(dān)。增加富含膳食纖維的食物，如全谷物和蔬菜，有助于促進消化和排便。少量多餐，避免暴飲暴食，減輕肝臟負擔(dān)。保持充足的水分?jǐn)z入，有助于代謝廢物和毒素。定期監(jiān)測體重和營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整飲食方案。肝癌患者的飲食管理應(yīng)結(jié)合個體情況和醫(yī)生建議，確保營養(yǎng)均衡和身體功能維持。
肝癌和肺癌患者應(yīng)注重均衡飲食，攝入高蛋白、高維生素、低脂肪的食物，具體生存期取決于病情、治療方式及個體差異。肝癌和肺癌患者應(yīng)優(yōu)先選擇富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，如雞蛋、魚類和豆制品，這些食物有助于修復(fù)受損組織和增強免疫力。新鮮蔬菜和水果如西蘭花、胡蘿卜、藍莓等富含抗氧化物質(zhì)，能夠幫助清除體內(nèi)自由基，減緩疾病進展。全谷物如燕麥、糙米和藜麥提供豐富的膳食纖維，有助于維持腸道健康和穩(wěn)定血糖?；颊邞?yīng)避免高脂肪、高糖和高鹽的食物，如油炸食品、甜點和腌制食品，這些食物可能加重肝臟和肺部負擔(dān)。定期進行營養(yǎng)評估，必要時在醫(yī)生或營養(yǎng)師指導(dǎo)下補充特定營養(yǎng)素。積極治療和健康生活方式有助于延長生存期，具體生存時間因人而異，需結(jié)合臨床檢查和治療方案綜合評估。肝癌和肺癌患者的飲食應(yīng)以高蛋白、高維生素、低脂肪為主，具體生存期因個體差異和病情而異，科學(xué)飲食和積極治療是延長生命的關(guān)鍵。
