血栓性疾病的介入綜合治療的進(jìn)展

隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，利用介入技術(shù)對(duì)深靜脈血栓進(jìn)行治療越來(lái)越引起醫(yī)界人士的廣泛關(guān)注，多學(xué)科研討，科研攻關(guān)和臨床診斷、治療已逐步開(kāi)展，靜脈溶栓→介入治療→碎栓消融治療等新方法和新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，使深靜脈血栓——肺栓塞的治療水平不斷提高。就方法學(xué)而言，綜合性介入技術(shù)已成為治療深靜脈血栓的最有效療法。

一、淺靜脈途徑穿刺溶栓和抗凝治療

深靜脈血栓的病理轉(zhuǎn)歸包括溶解、脫落和機(jī)化。血栓形成后激活纖溶系統(tǒng)使血栓溶解，自然病程取決于局部凝血纖溶系統(tǒng)的功能狀態(tài)。急性深靜脈血栓形成后，一旦診斷就應(yīng)積極地進(jìn)行相應(yīng)的治療，常用的方法是立即給予尿激酶、肝素鈉或低分子肝素。

低分子肝素用量和用法：皮下注射給藥，0。3—0。6mg，每12h可重復(fù)注射;或肝素鈉靜滴500U—1000U/h。

尿激酶靜注：經(jīng)患肢遠(yuǎn)側(cè)端(足或手)淺靜脈注入，采用8—9號(hào)注射針，首次給藥為推注或快速滴注尿激酶20萬(wàn)單位，在30分鐘內(nèi)注完，以后按2000U—4000U/Kg/h繼續(xù)給藥，每日給藥時(shí)間可達(dá)12h，連續(xù)5—7天;有報(bào)告采用3000U—5000U/Kg作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)劑量，首次用藥1—2h注入，以后用注射泵6—8h一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)量，視情況可重復(fù)6—8h給藥一次。

二、經(jīng)靜脈導(dǎo)管局部溶栓術(shù)

1、經(jīng)皮順行插管溶栓：對(duì)股靜脈以上血栓形成者，順行插管將導(dǎo)管置于血栓部位，與血栓面接觸或插入血栓內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管灌注尿激酶，以脈沖方式注射，在一定時(shí)間內(nèi)注完20—100萬(wàn)單位(尿激酶稀釋在80—250ml生理鹽水中)，適時(shí)造影觀察再通狀況，根據(jù)情況需保留導(dǎo)管者可留管繼續(xù)治療，劑量視病變轉(zhuǎn)歸情況而定。

2、經(jīng)皮雙向插管溶栓：對(duì)髂股靜脈阻塞者，行患側(cè)順行和健側(cè)逆行股靜脈插管，同時(shí)進(jìn)行阻塞段兩端導(dǎo)管溶栓，以順行溶栓為主，逆行溶栓為輔，劑量同順行插管法，分別經(jīng)導(dǎo)管注入溶栓劑，可提高溶栓效率。

3、經(jīng)右頸靜脈插管下腔靜脈或髂股靜脈溶栓：此可作為逆行插管的補(bǔ)充，對(duì)雙側(cè)股靜脈不能插管者，其為導(dǎo)管溶栓、取栓的另一路徑。

三、經(jīng)動(dòng)脈途徑導(dǎo)管溶栓術(shù)

經(jīng)健側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，導(dǎo)管置髂外動(dòng)脈或股動(dòng)脈灌注溶栓劑，保留導(dǎo)管3—7天，每天經(jīng)導(dǎo)管灌注尿激酶1—2次，每次劑量20—40萬(wàn)單位。尿激酶稀釋在80—100ml生理鹽水中，在30分鐘內(nèi)注完;或經(jīng)動(dòng)脈泵持續(xù)加壓灌注尿激酶，劑量為40—100萬(wàn)單位，按1000單位/分鐘速度注入。此法為肢體高度腫脹無(wú)法經(jīng)患側(cè)靜脈插管或經(jīng)足背靜脈穿刺的患者提供了一條治療途徑;可有效地保護(hù)靜脈瓣膜功能，降低后遺癥的發(fā)生率;對(duì)小腿肌肉靜脈叢血栓及股深靜脈血栓的療效優(yōu)于靜脈溶栓法;可以為一部分髂外、股腘靜脈血栓形成的患者取得進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)。

四、經(jīng)導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)

靜脈內(nèi)血栓形成后，范圍廣，血栓較陳舊，溶栓治療不滿意或使用溶栓劑受限時(shí)，可采用此法。抽栓導(dǎo)管常用6—10F鞘管或改良的長(zhǎng)鞘管，用50ml注射器抽吸，抽吸時(shí)應(yīng)將導(dǎo)管盡量接觸血栓塊，并保持負(fù)壓，在負(fù)壓下移動(dòng)導(dǎo)管將血栓拉至外鞘內(nèi)，退鞘后取出血栓，如此重復(fù)數(shù)次?？赏瑫r(shí)注入少量溶栓劑，配合取栓治療。另有配套的專用取栓導(dǎo)管供選擇，方法與上述相似。

五、介入碎栓消融術(shù)

是近年來(lái)應(yīng)用的新技術(shù)，治療效率高。常用的方法有：導(dǎo)管內(nèi)高壓噴射碎栓術(shù)和機(jī)械碎栓消融術(shù)。

高壓噴射碎栓術(shù)是采用OASIS導(dǎo)管和HYDROLYSER導(dǎo)管，連接高壓注射器，利用高壓注射器注入肝素溶液，溶液經(jīng)過(guò)導(dǎo)管頭端側(cè)孔流出，從而在血管內(nèi)形成負(fù)壓狀態(tài)，使得血栓破碎并順導(dǎo)管和肝素溶液一起流出體外。

機(jī)械碎栓消溶術(shù)：

①ATD碎栓導(dǎo)管：利用氮?dú)怦R達(dá)驅(qū)動(dòng)旋切裝置，將血栓粉碎成極細(xì)的顆粒(100um)，毋需抽出體外，適用于急性和亞急性期靜脈血栓，3天以內(nèi)新鮮血栓者效果最佳。

②斯特勞勃旋切系統(tǒng)(Straub，Rolare System)：該儀器由旋切導(dǎo)管，動(dòng)力裝置和控制柄組成，操作簡(jiǎn)單，有導(dǎo)絲引導(dǎo)，可跨對(duì)側(cè)溶栓，可控性好，單管操作，能粉碎并同時(shí)抽吸新鮮及陳舊血栓塊，旋切的同時(shí)將碎栓運(yùn)走，不堵塞遠(yuǎn)側(cè)血管，操作時(shí)間短(15cm長(zhǎng)/90秒)，血液丟失少(80—90ml/min)，不損傷血管，使用安全。

六、球囊導(dǎo)管成形術(shù)(PTA)：

對(duì)腔靜脈、髂股靜脈血栓形成者，在進(jìn)行溶栓治療或碎栓消融治療后的殘留陳舊纖維化血栓、外壓性靜脈狹窄等，應(yīng)結(jié)合血管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療，部分病例可獲得滿意效果，對(duì)于鞏固療效，防止血栓形成復(fù)發(fā)，有很重要的作用。

七、血管內(nèi)支架(Stent)植入術(shù)：

對(duì)于需要進(jìn)行局部擴(kuò)張成形術(shù)的局限性靜脈狹窄的病例，采用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張成形不滿意時(shí)，可行Stent植入，疏通靜脈血流，抑制和控制新的血栓形成。

在四肢靜脈植入Stent應(yīng)慎重，植入前要充分估計(jì)病情，支架直徑要足夠，釋放后支架位置應(yīng)多靠狹窄部遠(yuǎn)側(cè)端，有文獻(xiàn)報(bào)道支架移位及支架急性閉塞者，對(duì)此應(yīng)高度重視。

八、下腔靜脈濾過(guò)器植入術(shù)

是配合溶栓治療，防止下肢深靜脈血栓脫落造成肺栓塞的有效措施。安放下腔靜脈濾器是介入治療深靜脈血栓的基本要求，從安全出發(fā)考慮應(yīng)作為常規(guī)。但在近些年的臨床實(shí)踐中，有很大部分的病人在無(wú)濾器保護(hù)的情況下進(jìn)行了介入溶栓術(shù)，未見(jiàn)報(bào)道術(shù)中導(dǎo)致肺栓塞者。有人認(rèn)為，對(duì)慢性亞急性發(fā)病者，采用抗凝法、淺靜脈穿刺溶栓法、動(dòng)脈插管溶栓法治療，可行無(wú)濾器保護(hù)下溶栓，但要在病人充分知情后進(jìn)行。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及我們的經(jīng)驗(yàn)，下腔靜脈濾器的使用應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

1、嚴(yán)格選擇病人，掌握好適應(yīng)證。

2、患者充分知情并樂(lè)于接受且年齡較大者。

3、慎重植入永久性濾過(guò)器，最好選擇可回收式濾過(guò)器。

4、溶栓術(shù)中盡量使用臨時(shí)濾過(guò)器。

目前市售的下腔靜脈濾過(guò)器有近10種，可供選擇的余地較大，根據(jù)血管直徑，血管的形態(tài)選擇適宜的濾器十分重要。

對(duì)深靜脈血栓實(shí)施介入治療應(yīng)從安全性、時(shí)效性、長(zhǎng)期性和綜合性等方面考慮。

(1)安全性：在對(duì)急性血栓作介入治療前，對(duì)進(jìn)行導(dǎo)管碎栓，抽栓機(jī)械性疏通者，植入腔靜脈濾器可有效預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞。采用機(jī)械性血栓清除、介入性藥物溶栓，可明顯降低抗凝劑和溶栓劑有用量，減少內(nèi)臟出血的并發(fā)癥。

(2)時(shí)效性：急性深靜脈血栓形成一旦明確，宜盡快作介入處理，以縮短病程，提高管腔完全再通比率，避免或減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不全，血栓復(fù)發(fā)的發(fā)生率，盡量阻止病程進(jìn)入慢性期。

(3)綜合性：采用幾種介入方法綜合治療深靜脈血栓，如對(duì)急性血栓在介入性藥物溶栓的基礎(chǔ)上，可采用導(dǎo)管抽吸，機(jī)械消融等機(jī)械性血栓清除;對(duì)伴有髂靜脈受壓綜合征或伴有髂靜脈閉塞的下肢深靜脈血栓形成者，可結(jié)合使PTA和支架植入術(shù)，以迅速恢復(fù)血流提高療效。

(4)長(zhǎng)期性：在綜合性介入治療后，宜繼續(xù)抗凝6個(gè)月以上，定期隨訪、復(fù)查，以減少下肢深靜脈血栓的復(fù)發(fā)。

綜合性介入治療是各種療法按需、擇優(yōu)組合的體現(xiàn)。一般抗凝治療是必須的，各種方法是相輔相成的，沒(méi)有也不可能僅用單一方法進(jìn)行治療。導(dǎo)管溶栓應(yīng)與足背靜脈溶栓配合，留置導(dǎo)管溶栓與抗凝治療配合，間斷脈沖式推注溶栓與持續(xù)注射溶栓配合都是相互聯(lián)系的。臨床實(shí)踐表明，綜合性介入治療效果肯定。