痤瘡治療宜有陰陽之分

　　痤瘡，中醫(yī)稱為“肺風粉刺”、“酒刺”、“面皰”等，好發(fā)于面部。初期為皮色丘疹，白頭或黑頭粉刺，膿皰，后期可出現(xiàn)結節(jié)、囊腫，毛孔粗大、瘢痕及色素沉著，嚴重影響容貌。中醫(yī)方法多從熱論治，筆者臨床所見，求治患者中以熱為主者并不多，故遵《內經(jīng)》“察色按脈先別陰陽”之旨，主張辨治痤瘡應首分陰陽。

　　歷代文獻對痤瘡的論述

　　現(xiàn)今中醫(yī)臨床受唐以后論說影響較多，具體到痤瘡，文獻中如此說：《外科正宗·肺風粉刺酒齄鼻第八十一》曰：“粉刺屬肺，齄鼻屬脾，總皆血熱郁滯不能散……內服枇杷葉丸、黃芩清肺飲。”《外科大成·肺風酒刺》曰：“肺風由肺經(jīng)血熱郁滯不行而生酒刺也。”《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》曰：“此證由肺經(jīng)血熱而成。每發(fā)于鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑。宜內服枇杷清肺飲，外敷顛倒散，緩緩自收功也。”但在眾多的“血熱”說中也不乏獨特的觀點，如《外科啟玄》曰“肺氣不清，受風而成，或冷水洗面，熱血凝結而成”，此說與《素問·生氣通天論》之“汗出見濕，乃生痤……勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤”頗有淵源。

　　漢代及漢代以前的中醫(yī)學對于寒涼致病是非常重視的，而隨著時代氣候的變遷和醫(yī)家的矯枉過正，唐及唐以后的中醫(yī)學對于溫熱致病越來越重視。這是在參考浩如煙海的中醫(yī)文獻資料時必須明了的學科變遷背景。如何以古老中醫(yī)學應對當今的臨床問題呢?筆者認為有兩個原則，一是參天地之變、古今之說;二是以見癥為準，不可固執(zhí)定見。

　　勿忽視痤瘡成因中“陰”的一面

　　痤瘡的中醫(yī)陰陽辨證，與西方皮膚病學對痤瘡的分級極為合拍。西方常用的兩種痤瘡分級方法為Pillsbury法和Gollnick(1998)法。兩種方法均把痤瘡依病情嚴重程度分為四級，分別為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度和輕度、中度、重度、很嚴重。筆者將以上兩種分級法給予陰陽歸類，發(fā)現(xiàn)Pillsbury法中的Ⅰ度、Ⅱ度與Ⅲ度、Ⅳ度的分別在病變部位的深淺，如Ⅱ度僅為淺在性膿皰，Ⅲ度則出現(xiàn)深在性炎癥性皮疹;Gollnick法以皮損的形態(tài)為分級依據(jù)，輕度、中度僅有粉刺和丘疹膿皰，而重度、很嚴重則出現(xiàn)了結節(jié)、囊腫竇道和瘢痕。順理成章，筆者簡單將病位淺的，皮損以沒有顯著郁結的粉刺和丘疹膿皰為主的痤瘡辨為陽證痤瘡;而將病位深在，皮損以有顯著郁結的結節(jié)、囊腫竇道和瘢痕為主的痤瘡辨為陰證痤瘡。

　　其實，中醫(yī)文獻中也多數(shù)提到了痤瘡形成有“陰”的一面?！端貑枴分姓f“郁乃痤”;《外科正宗》中說“血熱郁滯不能散”;《外科大成》中說“肺經(jīng)血熱郁滯不行”;《外科啟玄》中說“熱血凝結而成”。其中提到的“郁”、“郁滯”、“凝結”都是不通之意，即筆者所謂的“陰證”之意。但可惜的是，到了對后世影響極大的《醫(yī)宗金鑒》，便只剩下“陽證”。“此證由肺經(jīng)血熱而成”之說把痤瘡成因中非常重要的“陰”的一面擋在了后世醫(yī)患的視野之外。

　　辨別痤瘡成因中“郁”和“熱”何者為重，絕非紙上談兵，其直接關系到治療的方向選擇問題。Ⅰ度痤瘡以粉刺為主，多熱重而郁輕;Ⅱ度痤瘡以表淺的炎癥為主，表現(xiàn)為紅腫熱痛，熱毒重，但不能忽略郁;Ⅲ度痤瘡病位轉深，以出現(xiàn)結節(jié)為特征，外觀上有時反而不及Ⅱ度炎癥明顯，但治療時要化掉已經(jīng)成形的結節(jié)(《內經(jīng)》云“陽化氣陰成形”)，要比治療Ⅱ度痤瘡付出更多的時間和耐心，治療不可只想到清熱，要更多地想到開郁散結，用到溫通藥物的幾率也要多很多;Ⅳ度痤瘡為集痤瘡皮損類型之大成者，也稱聚合性痤瘡，以出現(xiàn)囊腫和瘢痕為特征，病位深在，治療時溫清消補均可用到，特別要提到的是對于氣滯、血瘀、痰凝俱結為毒的Ⅳ度痤瘡，會常常用到炮甲珠、全蝎等蟲類藥，用以走竄開郁。

　　痤瘡的分度辨治

　　歷代文獻中推崇的枇杷清肺飲只適用于Ⅰ度痤瘡，但因Ⅰ度痤瘡就醫(yī)的患者比例極小，故其用武之地很少。Ⅰ度痤瘡患者更多會自行選購一些外用的藥物和化妝品。此期不應以控制出油為治療目的，因為皮膚的油膩狀態(tài)是身體整體狀況的局部反映，以外用藥物控制出油，只會導致越控越油的局面出現(xiàn)。如果有方便選購的枇杷清肺飲中成藥出現(xiàn)，將是Ⅰ度痤瘡患者的福音。

　?、蚨瑞畀徆P者多用溫酒送服防風通圣丸治療，或者以五味消毒飲酒水各半煎服，以藥后微汗得效最捷。歷代文獻中提到的外用藥顛倒散對于局部炎性痤瘡療效非凡，可以根據(jù)局部皮損干濕狀態(tài)不同選用香油調、茶水調、酒調、醋調等?？上缃袷忻嫔腺I不到顛倒散的成藥。

　?、蠖瑞畀徆P者多以桂枝茯苓丸與保和丸配合服用，舌脈無明顯熱象可用溫酒送服。桂枝茯苓丸以桂枝名方，藥性偏溫，如果沒有對于痤瘡陰證的清晰認識，醫(yī)者怕不敢用此方。陽證易治陰證難，Ⅲ度與Ⅳ度痤瘡均為陰證，醫(yī)者與患者要達成共識，治療須有耐心和定力，不可急于求成，否則欲速則不達。

　?、舳瑞畀徟c體質關系更密切。針對皮損筆者多采用趙炳南全蟲方、仙方活命飲、大黃?蟲丸等加減，而針對體質則只能圓機活法，因其為陰證，故無論如何辨治，當不忘溫通。筆者7年前曾治療一20歲女性，痤瘡反復數(shù)年，陽證之狀已無，診時面部遠觀無皮損，然以手觸之卻如老樹之皮，彈性全無。其人口干而不能飲，飲則立溲，舌脈無熱象，以腎氣丸及五苓散方為主治療，4月而愈，下焦氣化及面部彈性均恢復。數(shù)年后隨訪，身體健康，皮損未再發(fā)作。

　　作者：張英棟 山西省晉中市第三人民醫(yī)院

　　以上提到的都是根據(jù)痤瘡的皮損為主大致的辨治情況，旨在提醒醫(yī)者不可忽略陰證痤瘡。痤瘡治療絕非如此簡單，越是難治的患者越需要機體整體狀態(tài)的支持，簡單易治的可以更多依賴疾病辨證、皮損辨證，而復雜難治的與體質、飲食、睡眠、月經(jīng)、情緒和工作節(jié)律等均有關系，脫離中醫(yī)的四診合參將寸步難行。